护理、助产专业护理文件书写课程设置与教学的探讨

陈健芬，钟 琳，潘 燕，杨芙蓉

（珠海市卫生学校，广东 珠海 519020）

护理、助产专业护理文件书写课程设置与教学的探讨

陈健芬，钟 琳，潘 燕，杨芙蓉

（珠海市卫生学校，广东 珠海 519020）

护理文件是医院和患者的重要档案资料，记录患者在住院期间各项医疗措施的落实及护理措施的执行情况，及时、正确、完整、客观地做好护理文件书写工作是护士的重要职责。同时，护理文件可作为患者起诉医院的证据，所以护理文件又具有法律上的意义。因此，中等卫生职业学校的学生学好护理文件书写课程是岗位的需要。

护理、助产专业；护理文件；课程设置；教学探讨

护理文件也称护理文书，它是护士在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和，具有客观、真实、准确等特征[1]。因此，护理文件可作为患者起诉医院的证据，这从法律角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。同时，护理文件的书写质量也可以反映出医院的护理水平，所以各医院都非常重视。但护理文件书写在我们的课程设置中却没有相应的教材。根据临床的需要，笔者参与了我校护理组组织的《护理文件书写》、《护理文件书写实验报告》等教材的编写和教学工作，现将护理文件书写和护理文件书写实验报告的课程设置和使用情况介绍如下。

1 课程编写的背景

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确了病历中有关的护理文件，如体温单、医嘱单、护理记录单、手术记录单等是病历的重要组成部分。这些病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时的重要依据，患者可以复印。这部分是由护士独立完成或参与完成的[2]。同年，卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，以提高病历书写质量，促进病历的规范管理。广东省卫生厅为贯彻国务院及卫生部的精神，2003年编写了《广东省病历书写规范》，2006年编写了《广东省护理工作管理规范》，2009年又出台了《广东省临床护理文书规范》，使病历书写规范和病历管理更科学、更具操作性。为适应临床的要求，在2007年又出版了《全国中等职业教育教学计划和教学大纲汇编》，其中在《护理专业教学计划和教学大纲》中增设护理文秘为选修课程，以提高中职学生的护理文件书写能力，满足临床护理工作的需要。但是，在“十一五”规划教材中，没有组织编写配套的《护理文件书写》教材。为了使护理文件书写课程能顺利开展，我校召开了第三届护理专业教育委员会会议，就护理文件的书写进一步听取临床一线护理专家的意见后，由护理组的教师组成《护理文件书写》教材编写组，参照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规范》、《广东省护理工作管理规范》、《广东省临床护理文书规范（专科篇）》和广东省医院护理工作的特点，编写了适合中职护理、助产专业学生学习的校本教材《护理文件书写》和配套的《护理文件书写实验报告》，并在我校2007级、2008级护理专业和助产专业的教学中开始使用。

2 课程内容的设置

根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第十章的规定，患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录单。我们以《条例》中涉及到的病历资料作为编写的主要内容。《护理文件书写》共7章，并附《护理文件书写》教学大纲、电子病历简介和配套的《护理文件书写实验报告》。《护理文件书写实验报告》分为两大部分，第一部分为实验大纲，第二部分为实验项目（见表1、表2）。

表1 护理文件书写的课程设置与教学时数（三年制）

表2《护理文件书写实验报告》的实验项目（三年制）

3 课程编写的特点

教材《护理文件书写》的编写，我们主要是以《条例》和《法规》为依据，突出了“以能力为本位、以技能为核心、以岗位需求为标准”的理念，教材特色鲜明。此书包括7个章节、2个附件（即电子病历简介和《护理文件书写》教学大纲）。除第一章（护理文件的书写规范）外，其余的6章均设计了临床示例。临床示例是编写教师深入临床第一线调研后取自真实的病历再按照教学的要求编制而成，因此操作性较强。每一个临床示例都附有2个模板，模板一是根据2007年卫生部、教育部《护理专业教学计划和教学大纲》的要求设计的；模板二主要是按照“以学生的就业岗位为导向、以岗位需求为标准”设计的，并按照《广东省护理工作管理规范》和《广东省临床护理文书规范（专科篇）》的书写要求编写，因为我校绝大多数学生毕业后是在广东省工作。本课程的任务是使学生了解护理文件书写的基本理论与知识，掌握护理文件书写的技能，培养和形成良好的职业操守，使之具备从事初级护理工作的职业能力。

4 课程目标与教学效果

课程目标包括：（1）掌握护理文件书写规范的基本要求；（2）掌握体温单书写的基本知识和绘制要求；（3）熟悉医嘱单的种类和处理方法；（4）熟悉护理记录单的书写要求和基本原则，具有较强的护理法律意识；（5）熟悉病区交接班报告的书写要求；（6）熟悉入院和出院护理记录单的书写要求；（7）熟悉健康教育计划单的书写要求；（8）具有严谨求实的工作作风和团队合作精神；（9）具有良好的行为习惯和职业道德修养。教学时间分配是将理论学时和实践学时排成1：1的比例，授课过程为教师、学生共同参与，教师点拨书写要求、记录结构；学生结合临床示例进行角色扮演，并在教师的指导下临摹模板一和模板二。我们在2007级、2008级护理、助产专业的教学过程应用了此套教材，仅以2008级护理、助产专业《护理文件书写实验报告》中的实训（一）、（二）、（三）、（四）、（六）这5个项目为例，书写优良率分别达75.3%、84.0%、94.5%、88.8%、84.5%，教学效果良好（见表3）。

5 教材及教学存在的问题

表3 2008级护理、助产专业护理文件书写实验报告成绩分析[n（%）]

由于编写时间较仓促和编者水平有限，教材在内容上还有待完善，在文字和逻辑上仍需修改。教学上也存在着一些问题：（1）学生在护理文件的书写过程中对于时间的记录还不够准确，在内容的记录上有涂改现象，这说明学生对护理文件的重要性仍认识不足，书写时粗心大意。（2）学生的法律意识淡薄，忽略了潜在的法律问题，对可能引起护患纠纷的因素没有足够的认识，对自己普遍缺乏保护意识。

[1]周剑英.举例倒置与护理文书[J].中华实用护理杂志，2006，22（3）：76.

[2]肖又姑.我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J].护理管理杂志，2006，6（5）：51～52.

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1671-1246（2011）08-0082-02