连续血液净化治疗重症肺炎26例

赵子瑜，孙立东，梁 宇，吴文轩，孙 谋，陈圆圆

近年来发现连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）对炎症介质和毒素有较大的清除作用[1-3]，已成为重症感染新的治疗方法和理念。笔者所在医院对26例重症肺炎采用了CBP治疗，并与常规治疗23例重症肺炎患者的疗效做对照。现总结分析如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 49例均为2005-01～2010-12在笔者所在医院急诊科ICU病房收治的重症肺炎患者。所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》重症肺炎诊断标准。试验组26例，男18例，女8例；年龄 23～88岁，平均 63岁；其中有16例为社区获得性肺炎、10例为医院获得性肺炎，23例有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病20例、2型糖尿病10例。对照组23例，男16例，女7例；年龄19～86岁，平均65岁；其中有16例为社区获得性肺炎、7例为医院获得性肺炎，19例有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病18例。两组患者在年龄、性别、氧合指数、CRP、APACHEⅡ评分等方面无显著差异（P>0.05）。

1．2 方法

1.2.1 常规治疗 49例均以抗感染为主，选用头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、碳青霉烯类，采用单一或联合治疗，待痰培养+药敏结果及临床病情变化再调整治疗方案;同时在原发病治疗的基础上另给予退热、止咳化痰、给氧、雾化吸入、呼吸机辅助呼吸，予升压药维持患者平均动脉压（MAP）70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上、支持疗法等。

1.2.2 持续血液净化治疗 试验组在以上治疗的基础上给予CBP治疗，持续血液净化治疗采用美国百特公司生产的BM25型血液滤过系统，FH1200型血液滤过器。模式选择为连续性静-静脉血液滤过（CVVH）。26例均经股静脉留置单针双腔导管，置换液基本配方为0.9%生理盐水3000 ml、注射用水 1000 ml、10%硫酸镁 8 ml、5%氯化钙 20 ml、15%氯化钾8 ml、5%碳酸氢钠200 ml；根据血气分析及生物化学检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，其中碳酸氢钠从另一血管通路输入。前稀释法补充置换液，24～48 h/次后更换滤器，血流量为200～250ml/min，置换液流速为4000 ml/h。采用普通肝素抗凝，肝素首量5～10 mg，追加量1～5 mg/h，由输液泵持续输入，根据患者凝血时间和滤器状态进行调整。肺部病变好转（氧合指数>300），肾功能恢复，即停止 CBP治疗。治疗过程中，呼吸、血压、心率、体温等生命体征监测1次/30 min，动脉血气分析及血清C反应蛋白（CRP）、BUN检测1次/24 h。

1.3 统计学方法 组间显著性分析采用t检验和χ2检验。

2 结 果

两组治疗前及治疗 72 h后的氧合指数、CRP、BUN、APACHEⅡ评分见表1。试验组病死2例（6.09%），对照组病死5例（21.74%），显示治疗组病死率明显低于对照组（P<0.05）。

3 讨 论

随着人口的老龄化及环境污染的日益严重，重症肺炎已经成为影响人类健康及病死的主要疾病之一。重症肺炎（SP）多见于冬春季节，感冒及上呼吸道感染是其常见的诱发因素。老年人往往合并症多，治疗困难，预后差，虽然抗感染力度不断加强，但其发病率和病死率并未明显下降。

有研究表明大鼠肺部感染时，IFN-γ、IL-6、TNF-α 等细胞因子随着动物肺炎病变的轻重而发生显著的变化，体内的炎性因子会过度表达[4]，且导致急性肾功能及肺功能损伤，血管通透性增加，从而出现肾脏小管损伤及肺间质水肿，出现肾功能的损伤及氧合障碍，而氧合障碍及肾功能损伤又会进一步加重内环境紊乱及病情，导致恶性循环，大大增加了其病死率。有学者认为炎症介质、细胞因子释放失控，过度炎性反应造成机体免疫调节系统的紊乱，促、抗炎因子比例失衡。炎症介质是导致重症感染患者SIRS的危险因素，SIRS是发生MODS的基础，SIRS到MODS是一动态变化过程。CBP治疗可以清除促炎介质，缓解过度的炎症反应，终止细胞因子的瀑布反应，从而延缓这些炎症介质导致多器官功能损伤，这可能是防治重症感染导致MODS的关键。

表1 两组治疗前及治疗72 h后氧合指数、CRP、MAP、BUN、APACHE Ⅱ评分（±s）

表1 两组治疗前及治疗72 h后氧合指数、CRP、MAP、BUN、APACHE Ⅱ评分（±s）

与对照组比较，*P＜0.05，#P＜0.01

类别 n 氧合指数 CRP（mg/L） MAP（mmHg） BUN（mmol/L） APACHEⅡ评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后147.6±62.5 280.5±62.6* 110.7±21.65 41.28±10.17* 68.5±13.4 91.7±11.6* 23.8±7.4 13.9±5.9*25.9±5.8 13.2±2.69#143.8±58.7 220±35.7 102.4±25.67 89.76±12.84 69.4±11.9 79.0±8.56 21.5±5.6 17.5±7.2 24.6±6.1 18.1±3.08试验组 26对照组 23

本文结果表明，应用CRRT治疗重症肺炎患者的氧合指数、MAP均较对照组有明显提高，其CRP、BUN较对照组均有明显下降，APACHEII评分明显改善，说明CRRT通过清除患者体内的炎性介质及细胞因子，稳定内环境、维持细胞及脏器功能、缓解肾功能不全和呼吸功能衰竭是有效的，并可以清除过剩的水分和代谢产物，对于炎症的控制起到了积极有效的作用，明显降低了病死率，其用于治疗重症肺炎安全有效，值得临床推广，但对于其对免疫系统的影响、开始与结束的时机、治疗量的选择等还需要进一步探讨。

[1]Cole L，Bellomo R，Journois D，et al.Highvolume hemofiltration in human septic shock Intensive[J].Care Med，2001，27(6)：978.

[2]Bellomo R，Baldwin I，Cole L，et al.Preliminary experience with highvolume hemofiltration in human septic shock[J].Kidney Int，1998，53（2）:182.

[3]Slivester W.Mediator removal with CRRT:Complement and cytokines[J].AJKD，1997，30（Suppl 4）：38.

[4]陈业民，黄文杰.重症肺炎大鼠干扰素-γ、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α含量变化[J].中国病理生理杂志，2007，23(3)：492-494.