实时三维超声心动图在主动脉无缘的房间隔缺损封堵术中的应用

柴青芬，魏运亮，徐红岩，韩芳芳，阮伟丽，李玉玲

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的的非发绀型先天性心脏病，目前相当比例的ASD患者成功接受器械封堵治疗，主动脉侧边缘不足可以作为封堵的适应证[1，2]。房间隔为非平面结构，对ASD与周围组织的空间关系的判断是经导管介入封堵治疗，确保成功的关键。实时三维超声心动图（real-time three dimensional echocardiography，RT-3DE）对评价ASD部位，形态，大小与重要结构的关系有更大的优势。本文介绍笔者应用RT-3DE对主动脉无缘的房间隔缺损患者术前和术中的观察结果，并评价该技术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 对象 2007-01～2011-01笔者所在医院采用介入方法封堵治疗的房间隔缺损患者，其中经超声心动图证实ASD主动脉侧无缘的患者21例。男9例，女 12 例；年龄 4～46 岁，平均（19.8±13.6）岁。 均有活动性心慌、气短症状，无发绀；体检：胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期杂音。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 应用Philips公司的IE33实时三维超声诊断系统，二维成像选用S5-1探头，三维成像使用X3-1实时三维矩阵探头，探头频率为1～5 MHz、2～4 MHz，运用超声诊断系统内置以及外置计算机内的QLAB超声定量分析软件进行实时或脱机对三维图像进行测量分析。

1.2.2 二维诊断方法 对所有患者均在术前进行经胸超声心动图检查，检查方法，在大动脉根部短轴切面，胸骨旁四腔切面，剑下下腔，上腔静脉长轴切面测量ASD大小及缘距主动脉缘，后缘，房顶缘，二尖瓣缘，上腔，下腔静脉的距离。观察ASD边缘长度，活动度，软硬程度，评价其支撑能力。

1.2.3 RT-3DE诊断方法 仪器Philips ie33实时三维超声成像系统，X3-1探头，实时三维成像包括实时显示（live 3D）与全容积显像，以及实时三维彩色多普勒血流显像。

受检者取平卧位或左侧卧位，连接心电图。对继发孔房缺患者，实时三维超声心动图检查，分别取胸骨旁，心尖及剑下等声窗部位，先在Live 3D状态下观察，图像质量较好时，启动“Full volume”采图键，所有图像均保存在硬盘中。应用QLAB5.0三维图像分析处理工作站进行后处理分析，先剖切出三维超声观察房间隔缺损的最佳切面，测量房间隔的缺损最大径及缺损在心动周期中的最大面积。

1.2.4 测量缺损最大径，选择封堵器 采用国产房间隔封堵器（atrial septal occluder，ASO；北京龙舟飞渡记忆合金应用研究所，深圳先健科技公司和上海形状记忆合金材料有限公司）。封堵器的腰部较测量最大径加6～10 mm。

1.2.5 观察封堵结果 释放封堵器后，从以上各切面观察确认，封堵器形态是否正常，主动脉侧封堵器是否呈“Y”形环抱主动脉根部。术后测量在大动脉短轴，胸骨旁四腔及剑下切面测量释放后封堵器的内径。术后3 d，1、6、12个月复查超声心动图，了解是否有残余分流，封堵固定情况，周边结构关系，心腔大小变化，肺动脉血流及并发症等情况。

1.3 统计学分析 各计量资料均以均数±标准差表示，使用SPSS12.0统计分析软件，计算封堵器大小和房间隔缺损最大径比值（ASO/ASD），二维和实时三维相比较，比较用独立样本t检验分析。

2 结 果

21例患者均获得满意的二维超声心动图及RT-3DE图像。RT-3DE可从左房或右房观察到缺损的全貌，21例中16例为椭圆形，4例为类圆形，1例为不规则形，并可显示主动脉无缘的范围（图1、2）。二维和RT-3DE测量的房间隔缺损最大伸展径5～34 mm，平均（17.6±7.5） mm，（18.5±7.4） mm，实时三维超声心动图测量的最大缺损面积为 （475±22.5）mm2，三维测值相对稍大，二种方法所测量的最大径线有统计学差异（P=0.00），封堵器与二维测量房缺最大径的比值为1.37，与三维测值为1.29。

封堵效果：成功封堵19例，封堵成功后，封堵器呈主动脉侧张开，环抱主动脉根部（图3～5）。16例形态为椭圆形，2例圆形，1例不规则形，成功率90%（19/21）。2例失败，缺损形态为类圆形，1例失败是主动脉缘＋后缘＋下腔缘不足患者，该患者主动脉缘为0，后缘4 mm，下腔缘2 mm，后缘和下腔缘且为软缘，另1例封堵失败，是主动脉缘＋后缘不足的患者，其房间隔缺损最大径35 mm，置入40 mm封堵器失败后，因当时无更大封堵器放弃封堵，患者后改手术治疗。

表1 主动脉无缘的房间隔缺损二维、三维测值（mm）及ASO/ASD值

图1 二维大动脉短轴切面显示，房间隔缺损在主动脉侧无缘

图2 实时三维超声心动图显示，房间隔缺损呈椭圆形，主动脉无缘的范围<30°（自右房向左房侧观察）

图3 封堵术后，封堵器环抱主动脉根部

图4 实时三维超声显示成功封堵后的封堵器形态

图5 自右房向左房侧观察，实时三维超声显示成功封堵后的封堵器形态

随访结果：19例成功患者，术中无明显并发症。术后随访1～36个月未发现封堵器移位及脱落现象。

3 讨 论

在继发孔房间隔缺损中单纯中央型房间隔仅占29%，大部分的ASD合并一个以上的边缘不足，主动脉无缘型在房间隔缺损中较为常见，一般认为此种ASD如果其后缘边缘足够，则完全可以封堵治疗[1，2]，但是主动脉无缘或边缘不足的患者封堵成功率低，术后由于封堵器的进一步形变，容易发生封堵器移位和主动脉边缘的磨损[3，4]。因此要想介入治疗成功，且术后并发症较少，就要术前充分筛选患者，并选择好型号合适的封堵器。

实时三维超声心动图可实时，完整，动态展示房间隔，并可任意角度观察房间隔缺损，有助于充分理解缺损的空间结构的关系[3]，主动脉侧无缘，而其他边缘的能否具有支撑力成为封堵的关键，能三维立体显示ASD与二尖瓣，三尖瓣，房顶，主动脉根部后方，冠状静脉窦开口的空间毗邻关系，从而确定是否能够进行封堵治疗。

房间隔缺损形态大多数是非圆形，这是缺损边缘不足继发孔ASD介入成功提供了成功的关键[1，4]。主动脉无缘的房间隔缺损，要想成功封堵，房间隔缺损形态的观察更为重要，本组21例中，失败的2例缺损形态为类圆形，在主动脉缘缺乏时，其他边缘不足，在缺损较大时，缺乏支撑力，是造成失败的原因，因此对于类圆形房间隔缺损，主动脉无缘且缺损较大时，不能作为封堵的适应证。在封堵器和缺损最大径比值上看，二维测值比三维测值偏大，这可能与二维不能显示房缺的形态，不容易测量到最大径有关，因此在二维测量时，封堵器的选择的加值要大一些，三维测量时，选择封堵器时，加值相对较小一些。

主动脉侧无缘的房间隔缺损，要想封堵成功，其无缘的范围需<30°，其它边缘需要足够的支撑力，在二维超声心动图时，对于无缘范围的估计，在于操作者的经验以及操作者的手法，进行粗略估计，而经胸实时三维超声心动图可实时，完整，动态展示房间隔，并可任意角度观察房间隔缺损，显示房间隔缺损的形态，部位，对于主动脉无缘的房间隔缺损在清晰的形态显示下，可充分显示无缘的范围，以及其他边缘的情况，而不是主观估计。

RT-3DE也存在一定的不足，由于三维图像质量受二维原始图像分辨率的影响，部分病例存在显示不清，对细微结构分辨不够理想等缺点[4，5]，另外心律不齐患者图像有拼接痕迹，新出现的单心动周期实时三维超声可克服以上缺点。

RT-3DE可显示房间隔缺损形态，准确测量大小，以及主动脉无缘范围的准确估计，判断其他边缘情况，有助于筛选适应证，选择合适封堵器，优于单纯的经胸超声心动图。

[1]Rastogi N,Smeeton NC,Qureshi SA,Factors related to successful transcatheter closure of atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder[J].Pediatr Cardiol,2009,30(7):888.

[2]Providência R,Quintal N,Costa M,et al.Echocardiographic assessment of secundum-type atrial septal defects in the adult:role in treatment decisions[J].Rev Port Cardiol,2008,27(10):1263.

[3]López-Fernández T,Gómez de Diego JJ,Monedero MC,et al.Aortic wall erosion after percutaneous closure of atrial septal defect[J].Am J Soc Echocardiogr,2011,24(2):227.e5.

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[5]吕 清，方凌云，谢明星，等.实时三维超声心动图评价房间隔缺损及正常房间隔形态的临床研究[J].中华超声影像学杂志，2006，15（9）：656.

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