不同时间正压通气对脑出血并呼吸衰竭患者血清炎性因子水平的影响

冯纳婷，李新立，张晓名，刘群才

高血压性脑出血（HIH）后，由于病变继发的脑水肿累及呼吸中枢，可以表现呼吸频率和节律的改变，导致中枢性呼吸衰竭。双水平无创正压通气技术（bi-level positive airway pressure ventilation，BiPAP）治疗呼吸衰竭疗效肯定[1]。为探讨不同时间无创正压通气对HIH并呼吸衰竭者血清IL-6、TNF-α的含量的影响程度如何，目前尚无人报道。笔者于2006-06～2009-03对HIH并呼吸衰竭不同时间应用BiPAP者进行了血清中IL-6、TNF-α的含量变化的检测。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组共126例，均符合HIH诊断标准呼吸衰竭诊断标准[2]，男 71例，女 55例；年龄 40～60岁，平均（51.37±7.65）岁。出血部位：基底节出血73例，脑室出血32例，脑干出血21例。其中符合急性肺损伤诊断标准者76例[3]。出血量根据多田氏公式计算 30～40 ml，平均（36.127±4.33） ml。 入选标准：①CT或MRI证实，发病6 h内入院者；②无感染性及免疫系统疾病、肿瘤等；③心、肝、肾功能基本正常者；④无合并缺血性脑卒中，院内生存者；⑤入院时神经功能缺损评分（neurological deficiency score，NDS）40～45 分、日常生活质量评分（activity daily living，ADL）70～80 分；⑥符合无创通气技术及其临床应用适应证者[4]。

1.2 BiPAP应用指标 PaCO2在50～54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且脉搏氧饱和度≤88%并持续5 min以上。

1.3 方法 126例根据BiPAP的应用时间不同随机分三组。A组56例，入院后在脱水、对症、支持等治疗的同时，立即用BiPAP呼吸机（美国伟康）给予治疗，采用S/T模式，吸气压力（IPAP）从 8 cmH2O 开始，每 5～10 min 增加 1 cmH2O，至12～16 cmH2O，呼气压力（EPAP）4 cmH2O，氧浓度为 5 L/min。B组37例，治疗方法同A组，BiPAP的应用时间为入院6 h后。C组33例，治疗方法同A、B两组，BiPAP的应用时间为入院12 h后。三组BiPAP的应用时间均为3～4 d。三组均于BiPAP治疗前及入院第5天清晨分别空腹抽静脉血3 ml检测血清中IL-6、TNF-α含量各1次。测定血清中IL-6含量采用ELISA法，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。测定TNF-α用放射免疫法，试剂盒由北京东亚生物技术研究所提供。各种操作严格按试剂盒中说明书进行。且三组于入院时及出院时进行NDS、ADL评定。

2 结 果

2.1 三组IL-6、TNF-α水平变化 三组BiPAP治疗前血清中IL-6、TNF-α含量比较无统计学差异（P>0.05）；三组入院第5天均较入院第2天明显降低（P<0.01），A组较B、C两组降低更明显 （P<0.01）；B、C两组入院第 5天血清中 IL-6、TNF-α含量比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 三组NDS、ADL变化 三组入院时NDS、ADL比较无统计学差异（P>0.05），出院时 A组较 B、C两组明显降低（P<0.05）；B、C 两组出院时 NDS、ADL 比较无统计学差异 （P>0.05）。 见表2。

3 讨 论

HIH早期，血肿、水肿压迫正常脑组织，使受压迫的正常脑组织缺血、缺氧(合并呼吸衰竭者缺血、缺氧更严重)，甚至坏死，不仅产生了大量刺激免疫系统的抗原，而且有大量炎性细胞浸润和激活，引起强烈的免疫应答过程，致使单核-巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等被激活，首先激发了TNF-α的产生，再通过细胞因子级联反应诱导IL-6等其它细胞因子的产生。同时脑出血后，局部血管内皮细胞受损及血凝块中成分刺激都可促进IL-6、TNF-α大量产生[1]。由此说明HIH的发生、发展有细胞免疫因素参与。本文A组入院第5d血清中IL-6、TNF-α含量较B、C两组降低更明显的结果说明，HIH合并呼吸衰竭者，缺血、缺氧时间越长，免疫应答过程越强烈，IL-6、TNF-α产生越增加。同时也说明BiPAP应用时间越早（6 h内），HIH合并呼吸衰竭者缺血、缺氧程度得到迅速改善，一定程度上避免了免疫应答过程，IL-6、TNF-α含量相对降低。

IL-6、TNF-α作为炎症反应及免疫应答的重要调节因子，其参与脑出血后脑损伤的机制为[5]：①激活中性粒细胞、血管内皮细胞、诱导粘附分子的表达，促进炎症细胞从血管向神经组织移行，并可促使中性粒细胞释放大量的活性氧和弹性蛋白酶，对血管内皮细胞和神经细胞造成直接的损伤，加重脑组织水肿及神经细胞的坏死和凋亡；②使血管内皮细胞分泌血管活性物质平衡失调，并促进多种组织因子的释放，如血小板激活因子（PAF）、凝血因子Ⅷ、血管性假血友病因子（vWF）等，促进凝血过程及血管舒缩功能紊乱，最终引发血栓和出血的发生，加重脑损伤；③增加兴奋性氨基酸（EAA）、一氧化氮（NO）及自由基等神经毒性物质的产生和释放。以上病理损伤的机制说明，HIH早期血清中含量升高的IL-6、TNF-α，可使因缺血、缺氧受损伤的神经细胞进一步加重其损伤，甚至坏死，成为不可逆，直接影响HIH预后生活质量。所以血清中IL-6、TNF-α含量越高者预后生活质量越降低。由此说明IL-6、TNF-α也是影响HIH高热患者预后生活质量的主要因素之一。

HIH合并呼吸衰竭者其主要表现为患者极度缺氧，BiPAP作为压力支持通气,可以帮助患者克服呼吸道阻力和增加肺泡通气量，同时也能够改善气体在肺内分布不均的状况，可以有效地改善肺泡通气量和氧合，尤其是肺的通气/血流比例。促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量。提高组织供氧量。对HIH合并呼吸衰竭者6 h内应用BiPAP，可提高血氧分压，改善脑细胞氧供，降低二氧化碳分压，减轻脑水肿，降低颅内压，有利于脑组织功能恢复。6 h后应用，由于受压迫的正常脑组织缺血、缺氧时间较长，神经细胞损伤进一步加重，有的甚至坏死，成为不可逆。所以HIH合并呼吸衰竭者BiPAP应用时间越早，预后生活质量越提高。

表1 三组各参数变化比较（±s）

表1 三组各参数变化比较（±s）

与其它组比△P>0.05，▲P<0.01；与入院第 2天比★P<0.01；与 C 组比☆P>0.05

组别 A组（n=56） B组（n=37） C组（n=33）治疗前 入院第5天 治疗前 入院第5天 治疗前 入院第5天IL-6（ng/ml） 256.43±41.85△ 132.78±28.25▲★ 255.27±40.39 186.85±31.64★☆ 255.68±42.53 198.73±32.41★TNF-α（ng/ml） 1.48±0.28△ 0.65±0.17▲★ 1.47±0.26 0.98±0.18★☆ 1.46±0.27 1.04±0.21★

表2 三组预后 NDS、ADL比较（±s）

表2 三组预后 NDS、ADL比较（±s）

与其它组比△P>0.05，▲P<0.05；与 C 组比☆P>0.05

ADL入院时 出院时 入院时 出院时A 组 56 36.56±4.42△ 19.29±3.62▲ 65.73±7.76△ 38.71±5.02▲B 组 37 35.89±4.39 25.32±3.58☆ 65.57±7.58 46.03±5.15☆C 组 33 35.93±4.28 26.36±3.59 65.49±7.47 47.48±5.64组别 n NDS

综上所述，6 h内应用BiPAP，不但能有效阻断HIH合并呼吸衰竭者血清中IL-6、TNF-α生成过程，降低其血清中的含量水平，同时降低因缺血、缺氧受损伤神经细胞的进一步损伤，提高其预后生活质量。

[1]张志亮，李元芹，朱述阳.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者无创正压通气治疗作用观察[J].徐州医学院学报，2009，29(1):43-45.

[2]中华医学会神经科学会.第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中的诊断及评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379-381.

[3]王 霞.脑卒中患者急性肺损伤的临床意义及对预后影响[J].中国误诊学杂志，2009,9(11):2580-2581.

[4]张 波，高 和，刘又宁，等.实用机械通气治疗手册[M].第2版，北京：人民军医出版社，2006.316-318.

[5]Spittler A，Razenberger M，Kupper H，et al.Relationship between interleukin-6 plasma concentration in patients with sepsis，monocyte phenotype，monocyte phagocytic properties，and cytokine production[J].Clin lnfect Dis，2000,31(6):1338-1420.