8 a间院内深部真菌感染的临床分布特点及耐药性分析

李正军，陈淑兰，路娟，宋熙瑶，刘文博，罗文涛

(1.哈尔滨医科大学第二临床医学院检验科，黑龙江哈尔滨150086; 2.哈尔滨医科大学第一临床医学院微生物科，黑龙江哈尔滨150001)

8 a间院内深部真菌感染的临床分布特点及耐药性分析

李正军1，陈淑兰2*，路娟2，宋熙瑶2，刘文博2，罗文涛2

(1.哈尔滨医科大学第二临床医学院检验科，黑龙江哈尔滨150086; 2.哈尔滨医科大学第一临床医学院微生物科，黑龙江哈尔滨150001)

了解深部真菌感染的临床分布特点及耐药情况，以指导临床合理应用抗真菌药物。回顾性分析近8 a自住院患者送检标本分离的深部感染真菌，利用ATB FUNGUS3真菌药敏卡进行体外药敏试验。2003年至2010年共检出9854株假丝酵母菌，检出率呈上升趋势，由2003年的19.9%上升至2010年的34.3%。院内深部感染的真菌主要分布于内科(55.9%);主要感染部位为呼吸道(84.6%);主要菌种为白色念珠菌(60.9%);非白色念珠菌比例逐年增高。真菌药敏试验结果表明，深部真菌对两性霉素B、伏立康唑和5-氟胞嘧啶耐药率分别为0.9%、4.0%和4.6%;对伊曲康唑的耐药率有上升趋势，为28%。临床深部真菌感染逐年增加，对唑类药物的耐药情况日趋严重。应重视临床真菌感染的病原学检查和耐药性监测，才能有效地控制深部真菌院内感染。

深部真菌感染;临床分布;耐药性;抗真菌药物

近年来，随着高效广谱抗菌药物及介入性治疗的普遍开展，导致条件致病真菌感染的患者日益增多［1］，同时也产生了耐药菌株。因此，探讨深部真菌感染的临床特点及耐药性分析，具有非常重要的临床意义。通过对我院2003年至2010年真菌感染标本检出率的变化趋势及耐药性进行分析，了解我院深部真菌感染的临床分布特点和耐药趋势，从而指导临床合理使用抗菌药物，有效预防真菌感染，为临床及时诊断疾病和经验用药提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 标本来源及临床分布自2003年1月至2010年12月我院住院患者检出的阳性标本(细菌和真菌)共39440份。其中真菌10008株，检出率为25.4%。标本来源包括痰84.6%、尿液7.0%、无菌体液(胸腹水、胆汁、关节腔积液、脑脊液、引流物、脓液)1.9%、血液1.5%，其他标本5.0%。临床分布为内科(呼吸、血液、肾内、干部)55.9%、ICU15.6%、外科(神经外科、普外科、泌外科)9.5%、其他科室19.0%。

1.1.2 试剂与设备沙包弱培养基，自制;科玛嘉真菌显色培养基，郑州博赛生物技术有限公司; API20C AUX酵母菌鉴定条，法国生物梅里埃公司;VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪，法国生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 分离培养及菌种鉴定方法将送检标本接种在沙包弱培养基上，30℃培养24～48 h观察结果，若培养基长出酵母样真菌菌落，挑取可疑菌落进行芽管试验和接种于科玛嘉真菌显色培养基上，30℃培养24～48 h观察结果，根据产品说明书判断菌种。科玛嘉真菌显色培养基不能鉴定的菌种用API20C AUX酵母菌鉴定条或VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪YST卡进行菌种鉴定。丝状真菌用棉蓝染色直接镜检和培养相结合的方法进行鉴定。

1.2.2 质控菌株及药敏试验方法白色念珠菌ATCC 90029。药敏试验采用法国生物梅里埃公司ATB Fungus3药敏卡，对5种常见抗真菌药物5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑进行药敏试验，严格按说明书操作和判定结果。丝状真菌未进行药敏试验。

1.2.3 统计方法运用WHONET 5.5软件进行耐药性统计分析。

2 结果与分析

2.1 真菌的检出

2003年至2010年真菌检出率呈逐年上升趋势，分别为19.9%、20.1%、25.2%、27.0%、26.5%、26.9%、26.4%、26.3%、34.3%。

2.2 各类标本真菌培养阳性构成比

2003年至2010年各类标本真菌培养阳性总数及构成比均呈逐年增多趋势。8 a间各种标本真菌培养阳性构成比见表1。

2.3 临床深部真菌感染常见菌群分布及构成比

2003年至2010年临床深部真菌感染常见菌群分布及构成比见表2。

2.4 药敏结果

9854株常见假丝酵母菌对5种抗真菌药物的药敏结果见表3。

表1 2003年至2010年各类标本真菌培养阳性构成比Table 1Proportion of deep fungal infection during 8 Years

表2 2003年至2010年临床深部真菌感染常见菌株分布及构成比Table 2Clinical distribution and proportion of deep fungal infection during 8 Years

表3 9854株常见假丝酵母菌对5种抗真菌药物的耐药率(%) Table 3Resistance rate to five antifungal drugs of 9854 strains of fungal(%)

3 讨论

近年来，真菌感染已在医院感染中占重要地位，且发病率逐渐增加。深部真菌感染多发于存在严重的基础疾病、使用免疫抑制剂、各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素的患者，需引起足够重视［2］。从我院临床分离出真菌的标本大多来源于ICU、内科，其次为外科病区也证实了这点。调查结果显示，在所有真菌感染的标本中，痰和尿液来源的标本最为常见。分离菌株最多，提示痰和尿液培养阳性可能是全身性真菌感染的早期标志，当长期使用广谱抗生素或体质虚弱的病人存在感染时，应考虑真菌感染的可能，及早送痰和尿液的真菌培养。

深部真菌引起的临床感染呈不断上升的趋势，特别是真菌在感染性疾病病原菌中所占比例逐年增多。2003年我院临床深部真菌感染占病原菌的19.9%，到2010年上升到34.3%，8 a间增加了14.4%，已成为我院ICU、呼吸科等病房的主要病原菌之一，与国内有关报道相似，同时临床深部真菌感染的病原菌分布及其种类也发生明显改变［3］。从表2中可以看出，白色念珠菌虽仍为主要的病原菌，但其他真菌所占比例有所增加，如热带假丝酵母菌由2003年的7.1%增至2010年的12.1%，增长了5.0%;近平滑假丝酵母菌由2003年至2004年的0.0%增至2010年的3.1%，增长了3.1%。菌株的分布以白色念珠菌为主，其次为光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、曲霉菌。临床抗菌药物使用不规范，尤其大量广谱抗菌药物的应用，造成患者体内正常菌群失调，导致真菌感染机会增多，致使病程延长。

从送检的真菌阳性标本的构成比来看，深部真菌感染标本主要来自痰液和尿液。痰标本所占的比率最高，达到84.6%，可见院内真菌感染仍以呼吸道常见。呼吸道是真菌感染的多发部位，这与呼吸道基础疾病患者较多免疫力下降、机械通气损伤呼吸道黏膜屏障，口咽部的正常或条件致病菌经插管管壁向下蔓延至支气管、肺部易继发新的感染等因素有关［4-5］。就深部感染真菌分布而言，在所有真菌感染中以假丝酵母菌属居首，是院内获得性感染的常见致病菌［6］。

从表3中9854株常见假丝酵母菌对5种抗真菌药物的耐药率来看，其对两性霉素B、伏立康唑和5-氟胞嘧啶(克柔除外)的耐药率较低，对氟康唑和伊曲康唑的耐药率较高。两性霉素B是治疗深部真菌感染的最有效药物。但由于两性霉素B毒副作用较大，使其在临床的应用受到限制。在使用过程中需密切观察药物的肾毒性等副作用。氟康唑和伏立康唑是一种新型三唑类高效广谱抗真菌药物，其抗菌机理是抑制真菌的细胞色素P450，从而强有力且特异地抑制真菌甾醇合成，破坏真菌细胞的完整结构，以达到抗真菌作用。伏立康唑对白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌中的部分氟康唑耐药菌株仍有一定的作用，尤其是耐氟康唑的克柔假丝酵母菌对伏立康唑的体外试验敏感率可达98.7%。5-氟胞嘧啶不良反应轻，具有较强的抗真菌作用，但其单独使用易产生耐药性，因此，临床上常与两性霉素B合用，以提高疗效及缩短治疗时间。氟康唑和伏立康唑具有不良反应小、抗菌谱广等优点，常作为抗真菌治疗的首选药物，但随着其应用时间延长及范围的不断扩大，其耐药性也在逐年增加，克柔假丝酵母菌对氟康唑和伊曲康唑天然耐药，白色假丝酵母菌对氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑也出现了耐药，热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌对氟康唑和伊曲康唑耐药性虽低于克柔假丝酵母菌，但耐药率亦达到10.9%～82.4%，因此加强真菌的耐药监测同加强细菌的耐药监测一样重要。

通过对我院2003年至2010年院内深部真菌感染动态变化，可以看到深部真菌感染早期无特异性，往往被原发病所覆盖，诊断困难，而且真菌感染病情进展快、死亡率高，其中假丝酵母性菌血症的死亡率很高。深部真菌感染患者往往源于细菌感染，在抗细菌感染过程中，大量使用三代头孢菌素及氟喹诺酮类等杀菌力强、抗菌谱广的药物，可导致人体正常菌群微生态失衡，使真菌选择性地大量繁殖而出现真菌二重感染。因此，临床医师在使用这些药物时要做到早期检测、早期发现、早期治疗。

［1］卢建平，张翊.医院内真菌感染临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(3):344-346.

［2］高东田，董海新，孙卓祥，等.360例深部真菌感染患者医院感染的调查［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(2):146-148.

［3］谢国艳，蔡志昌，周建华，等.临床感染深部真菌的分离鉴定和药敏结果分析［J］.检验医学，2004，19:122.

［4］陆军，祝进，徐礼锋，等.重症监护病房深部真菌感染回顾性分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(2):284-286.

［5］孙迎娟，王洪梅，黄伟丽.重症监护病房患者深部真菌感染现状分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(11):1544-1546.

［6］石荔，羊红燕.7例真菌性败血症的临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(21):2873-2874.

Clinical Distribution Characteristics and Drug-Resistance Analysis of Deep Fungal Infection During 8 Years in the Hospital

LI Zheng-jun1，CHEN Shu-lan2，LU Juan2，SONG Xi-yao2，LIU Wen-bo2，LUO Wen-tao2
(1.Dept of Lab.，the Sec.Clin.Coll.，Harbin Med.Uni.，Harbin 150086; 2.Dept.of Microbiol.，the First Clin.Coll.，Harbin Med.Uni.，Harbin 150001)

Clinical distribution characteristics and drug-resistance status in deep fungal infection(DFI)in the hospital was approached in order to guide rational application of antifungal drugs.Retrospective reviews were performed to analyze the cases of DFI in recent 8 years.The results showed that 9854 Candida albicans strains were isolated during eight years of 2003 to 2010 with the rising trends of isolation rate.It rose from 19.9%in 2003 to 34.3%in 2010.The infection fungi mainly distributed in the internal medicine department(55.9%);the main infected sites were respiratory tract(84.6%)，mainly C.albicans(60.9%)，and non C.albicans were increasing year by year.The susceptibility test showed that the drug-resistance rate to amphotericin B，voriconazole and 5-fluorocytosine were 0.9%，4.0%and 4.6%respectively.The resistance rate to itraconazole showed upgrading tendency，it was 28.0%.The clinical DFI increased year by year，and the resistance situation to azoles worsened day by day.Therefore，close attention should be paid to the clinical fungal infections etiological detection and drug-resistance monitor，by doing so the intra-hospital DFI could be controlled effectively.

depth fungal infection;clinical distribution;resistance rate;antifungal drug

R37

B

1005－7021(2011)01－0095－04

李正军男，副主任技师。现从事临床微生物细菌耐药监测研究。Tel:0451-85555373，E-mail:lizhengjun@126.com

*通讯作者。E-mail:chenshulan1008_@126.com

2011-01-01;

2011-01-21