专科护生出科考核客观结构化临床考试设计及效果评价

毛静芳，沈建新，刘经纬，张兰凤，尤宝芬，程志军，周 丹

（1.南通体臣卫生学校，江苏 南通 226007；2.南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001；3.南通市肿瘤医院，江苏 南通 226361）

新的医学、护理模式对护士素质、知识、能力提出了更高要求[1]。因此，护理毕业生综合素质和能力评价成为教育评价领域的一个热点。近年来，我校积极探索护生实习阶段的评价，评价包括平时考核和临床能力集中考核2 部分。平时考核包括出勤情况、医德医风、团结协作精神、护患关系，由带教教师、患者及其家属评价护生及护生自我评价。临床能力集中考核采用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）。OSCE是英国Dundee 大学Harden 等[2]于1975年率先提出的一种新型临床综合能力评价方法。它通过模拟临床场景测试医学生临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法。许多研究证明，OSCE是一种可靠、客观，且受到广大医学教育者与学生欢迎的评价方法[3，4]。近年来，加拿大、美国等国的护理学院也积极推广OSCE[5]。我校与南通大学第二附属医院及江苏省海安市人民医院尝试在2009年度实习专科护生出科考核中采用OSCE，并探讨应用效果，旨在完善护理教育领域的OSCE，指导护理教学。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查对象为实习护生和教师。随机抽取2009年在南通大学第二附属医院及江苏省海安市人民医院实习的护理专科护生各94名，临床实习时间1年。选取参与OSCE的36名主考教师，其中学校临床护理教师12名，行政管理人员5名；医院临床护理带教教师21名。调查时间为2009年11月22、23日。

1.2 OSCE考前准备及考站设计概况

1.2.1 考前准备 学校组织临床护理专家及临床护理教师集中讨论和修订实习大纲。根据实习大纲要求安排护生在临床各科室实习轮转。将实习护生分别分成两大组——外妇组和内儿组，同时轮转，小组成员在各科轮转，所有小组轮转结束后进行临床能力集中考核。

1.2.2 考站设计概况 为保证OSCE的可靠性，考站数量参照高镭等[6]的客观结构化临床考试多元概化模型研究设计，见表1；由参与考核的内、外、妇、儿科各负责教师及临床专家确定考核内容、评分细则，并进行集中讨论和修改。模拟病人（Standardized Patients，SP）由我校相应课程任课教师承担。每组临床能力集中考核小组由1名护士长及1名南通体臣卫生学校临床护理教师组成。

表1 OSCE考站设计概况

1.2.3 考试内容及流程 考试共设11 站，3个部分，考生根据抽取的序号依次进行考试。第一至五站为病史收集、病历书写、护理问题及护理措施考站：内护组考生分别抽取2 份（一份为自1～8 份内科病历中随机抽取1 份病历；另一份为自9～16 份内科病历中随机抽取1 份病历）内科病历及1 份儿科病历，进行护理评估、健康教育口试、病历书写、提出护理问题并实施护理计划。第六至七站为技能操作考站：第六站为随机抽取江苏省护理学会2004年3月出版的实用临床护理三基操作篇中的13项难度较低的技能操作中的1项考核。第七站为随机抽取其他难度较高的5项中的1项考核。第八站为专科护理技能操作考站：内儿组考生从心电图机的使用、心电监护仪的使用、血糖监测、婴儿抚摸、新生儿沐浴等项中随机抽取1项考核，外妇组考生从阴道灌洗、骨盆外测量、四步触诊及胎心听诊、会阴擦洗、穿手术衣和戴手套、常见器械辨认与传递、滴眼药等项中随机抽取1项考核。第九站为急救技能考站：内儿组考生从新生儿及儿童心肺复苏、小儿惊厥、成人心肺复苏、简易呼吸气囊等项中随机抽取1项考核，外妇组考生从现场急救5项技术中随机抽取1项考核。第十、十一站分别为完成职业态度量表和评判性思维量表（由第二军医大学护理系姜安丽教授提供）[7]，为确保考生能如实回答，以上2项不计分，仅供教师了解护生职业态度和评判性思维能力，为研究提高策略提供信息。

1.3 调查方法

调查分问卷和座谈2种形式。问卷分学生问卷和教师问卷2种，均以无记名方式填写。学生问卷于学生参加OSCE后现场发放、当场收回，共发放问卷94 份，收回有效问卷85 份，有效回收率为90.4%。教师问卷于OSCE后发放，座谈会后收回，共发放问卷36 份，收回有效问卷36 份，有效回收率为100.0%。座谈会在OSCE结束后举行，目的是辅助分析调查结果。

1.4 调查内容

主要包括OSCE设计与组织、质量和效能3 方面18个问题。

1.5 统计学处理

用SPSS13.0 录入数据，逐份整理学生问卷和教师问卷，并结合座谈交流，采用构成比进行描述性分析。

2 结果

2.1 OSCE设计与组织评价（见表2）

表2 OSCE设计与组织评价[n（%）]

2.2 OSCE质量评价（见表3）

表3 OSCE质量评价[n（%）]

2.3 OSCE效能评价（见表4）

3 讨论

3.1 OSCE在卫生职业护理教育中的应用价值

表4 OSCE效能评价[n（%）]

卫生部《关于加强卫生职业教育的指导意见》明确指出，卫生职业教育应培养专业知识扎实、技术能力强的知识技能型人才。要把实践教学基地条件和实践环节落实情况作为重要评估指标，把学生职业道德、职业能力和就业率作为重要考核内容。目前，护生临床能力评价是教学薄弱环节，而OSCE在临床能力评价中是一个强大的工具[8]。从表3可以看出，学生和教师对OSCE质量是充分肯定的，100.0%的护生和教师认为病例符合或比较符合临床实际，98.8%的护生和100.0%的教师认为SP能比较真实地模拟临床病人，100.0%的护生和教师认为能较好地反映学生的沟通交流能力及临床思路。97.6%的护生和100.0%的教师认为OSCE客观、公平。OSCE中，不仅有一整套详细、客观、可操作性强的考试方案，而且学生最后成绩由2 位教师同时评分。因此，能保证考核客观、规范、公平。

从表4可以看出，绝大多数教师和护生认为OSCE能提高护生学习积极性，促进操作练习的主动性，有助于理论学习和临床技能掌握。绝大多数教师认为OSCE使自己更加明确教学目标，有助于提高临床带教能力，完善实践教学体系，实现教、考、用一体。OSCE根据大纲设计考站，有助于完善实践教学体系；教师参与OSCE设计，可以更加明确教学目标，从而有目的地带教；考核模拟临床场景测试护生各种临床能力。因此，OSCE是一种集教、考、用一体的评价方法。84.7%的考生和97.2%的教师认为值得进一步推广。综上所述，绝大多数护生和教师对OSCE质量和效能持肯定态度。

OSCE的精髓在于能够整合学生知识和技能，并使之有效转化为职业能力[5]。实习中期实施考核，可使学生及时发现自身不足，从而在接下来的实习中有意识地加以改进。SP 由学校临床护理教师担任。每组临床能力集中考核小组由临床护士长和学校临床护理教师组成。因而，学校教师及临床护理带教教师可以第一时间指出学生不足，及时发现带教问题，从而适时采取补救措施，及时调整和改进教学。如护理技能操作考站是实习护生的弱项，学校教师可及时组织集体辅导，直至学生掌握为止。临床带教教师和学校临床护理教师共同承担考评工作，共同交流，共同提高。借助OSCE验证实习效果，可形成贯穿于整个教学过程的评价、反馈、改进、再评价的良性循环，必将全面提升学生综合能力和专业教师“双师”素质。

3.2 建议与思考

8.2%的护生对考试形式、流程不理解，36.5%、19.4%的护生和教师认为仅部分考试内容进行过培训。为此，我们应进一步规范考试流程，对护生认为培训不够的内容及时加强。针对以上考核过程及考核结果分析，结合临床教师建议及学生反应，适当调整考站设置、考核内容及评价标准。

调查中有51.8%的护生感觉紧张，座谈中了解到大多数护生是因为对这种全新的考核形式没有信心，少部分是因为面对教师担任的病人有些紧张，从而可能干扰和影响部分护生的判断与成绩。因此，建议护生认真复习、充分准备，在今后教学中多开展师生共同参与的活动，加强师生沟通与交流，消除紧张心理。

20.0%的护生和2.8%的教师认为病例较符合临床实际；对SP 能否真实模拟临床病人一项，22.4%和38.9%的护生和教师认为一般，1.2%的护生认为不能，这可能与学校临床护理教师作为SP 难以真实体现病人性别、年龄和体征等临床特征有关。因此，今后应逐步扩大SP 范围，使SP 尽量符合病人实际情况。

综上所述，OSCE不仅是对护生临床综合能力的评价过程，也是其知识和技能的整合过程，为护生搭建了从学校过渡到临床的桥梁。将OSCE应用于护生临床综合能力评价在我国护理教育领域仍处于探索阶段，我们将在实践基础上，通过不断充实和完善，使之成为集客观性、有效性和可靠性为一体的临床综合能力评价方法，并为护理教学改革提供有益的反馈信息。

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[6]高镭，李晓松，万学红，等.客观结构化临床考试的多元概化模型研究[J].中国高等医学教育，2004（3）：46～49.

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[8]傅红琼，王世平.本科护生实习阶段临床能力评价现状与展望[J].护理学杂志，2006，21（20）：77～79.