自发性丘脑出血87例临床分析

潘绍宏 刘海辉

（1 辽宁省辽中县人民医院，辽宁 辽中 110200；2 沈阳军区空军司令部 门诊部，辽宁 沈阳 110015）

高血压所导致的丘脑出血是临床常见的神经系统重症，其临床表现复杂多样，预后也差别较大。其是脑出血的常见类型，占20%～25%[1]，出血动脉主要为大脑后动脉的丘脑膝状动脉和丘脑深穿动脉，75%的原因为动脉硬化。由于丘脑的结构与比邻关系比较复杂，出血极易破入脑室，临床表现多样，预后复杂多变，据报道病死率20%～50%[2,3]，本研究的病死率为24.13%（21例/87例），与报道相符。我们对我院2006年1月至2010年1月间，收治的87例自发性丘脑出血进行回顾，对影响预后的相关因素进行了分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组87例，其中男 54例，女 33例，年龄＜30岁者1例，30～70岁59例，＞70岁者18 例；脑梗死病史 6例；脑出血病史 5例；冠心病史12 例；糖尿病史0例。

1.2 临床症状、体征

头痛 23例；恶心、呕吐 27例；应激性溃疡34 例；中枢性高热26 例；高血糖34例；意识状态：神智清楚 16例；嗜睡 18例；昏睡14例；浅昏迷26 例；中昏迷 9例；深昏迷 4例；眼征32 例；病理征26例；感觉障碍12 例；脑膜刺激征31 例；

1.3 影像学改变

破入脑室34例；中线移位14例；合并脑梗死 4例；出血量：＜5mL 7例；5～10mL 38例；10～20mL 23例；20～30mL 17例；＞30mL 2例 ；分型：丘脑局限型25例，伴脑室穿破型10例，血肿累及内囊型24例，血肿累及内囊伴脑室穿破（3，4脑室）16例，血肿累及丘脑下部或中脑7例，血肿除丘脑外累及丘脑下部或中脑伴脑室穿破5例。

1.4 实验室检测指标

血糖增高：应激性血糖增高 34例；原有糖尿病 0例；血脂异常：12例；离子异常：低钠 3例；高钠 6例；低钾 8例；高钾 1例；肾功能异常：肌酐增高 2例；尿素氮增高8 例；

1.4 治疗

全部病例均采用内科保守治疗，有手术指征者均为放弃手术治疗后收入内科。给予20%甘露醇、甘油果糖、速尿降颅压，无禁忌证者早期给予地塞米松，无论又无应激性溃疡均给予奥美拉唑保护胃黏膜，抗生素预防感染，冰帽降温脑保护，心电监护，其它的包括营养神经、止血、对症治疗。

1.5 预后

治愈 28例；好转 37例；死亡 21例；植物状态1 例。死亡病例中14例伴发血糖增高，12例为昏迷起病，10例伴发应激性溃疡，9例伴发中枢性高热，出血量＞20mL的为10例，血肿累及中脑者均死亡，

2 讨 论

2.1 病因

高血压是丘脑出血的主要危险因素，年龄也是重要因素。本组病例提示50～70 岁是高发年龄区，这与相关的大样本分析结果相似。

2.2 丘脑出血的分型

见表1。

2.3 相关临床表现的解释分析

由于丘脑所处的部位和其具有的功能，故临床症状表现为多样性、复杂性。①眼部症状是丘脑综合征的特征之一，几乎全部丘脑出血的患者都有眼球运动的异常。患者眼球运动障碍是可逆的，一部分患者可康复。②丘脑出血的患者易出现嗜睡、昏睡、意识障碍，出血量较少者主要因为丘脑下部的后部、乳头体的前端组成上行网状激动系统受损，出血量大者除上述因素外，还有脑干受损中线移位的因素。丘脑出血常易破入脑室系统引起意识障碍，与血肿本身的占位效应及破入脑室后所致梗阻性脑积水引起脑干移位或脑疝形成有关，常引起不同程度的意识障碍。③由于丘脑位于大脑半球和中脑之间，与内囊关系密切[4]，当丘脑出血时挤压内囊，出现肢体偏瘫，偏瘫程度与出血量形成的血肿有关。④丘脑出血语言障碍多为运动性失语，语言迟缓，可能出血破坏了与大脑的联系纤维。⑤丘脑下部是植物神经的高级中枢，破坏可引起高热、上消化道出血、心血管系统，体温调节障碍和水、电解质紊乱的改变。高热是由于下丘脑视前区两侧急性病变所致，为中枢性高热，应用药物退热效果不明显，以物理疗法疗效较好。上消化道出血有两种可能： 一种认为由于交感血管收缩纤维的麻痹，可发生血管扩张，导致黏膜出血。另一种认为是迷走神经活动过度的结果，使胃肠肌肉发生收缩，引起局部缺血与溃疡形成。下丘脑受急性损伤或刺激时，血糖可以增高，主要是由于丘脑下部垂体系统受损，体内抗胰岛素活性的应激性激素水平增高，胰岛素水平下降。另外，一部分老年人胰岛细胞功能差，平素血糖水平可正常，当出现应激反应时，胰岛素功能下降加强，血糖增高，随病情好转，血糖可恢复。⑥由于丘脑和侧脑室、第三脑室相邻，一旦丘脑出血破人第三脑室和侧脑室脑膜刺激症状，如颈项强直、Kernig征阳性，持续头痛、频繁恶心呕吐等。

表1 根据血肿的范围及预后分型

3 预后及相关指标

丘脑出血的死亡主要在急性期。丘脑出血病死率较高，尤其是发病24h内。血肿以丘脑局限型、丘脑局限型伴脑室穿破、血肿除累及丘脑外尚累及内囊，出血量＜10mL，预后—般较好，以保守治疗为佳。血肿累及内囊伴脑室穿破（3，4脑室）、丘脑下部或中脑者病死率较高，严重丘脑出血病例（出血量＞20mL），手术病死率明显低于保守治疗，但术后功能预后较差，生活自理者少见[5]。故丘脑出血的手术治疗目的在于挽救重症患者的生命。丘脑出血发病早期出现意识障碍，血糖水平增高，病程中出现应激性溃疡，中枢性高热者病死率比未出现上述情况组高，高血糖有加重脑损害的作用，故急性期治疗中应尽量避免用高渗糖，对血糖增高者应给予适当处理。

[1]黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社,2001：128.

[2]Kumral E,Kocaer T,Ertbey NO,et al.Thalamichemorrhage.Aprospective study of 100 patients[J].Stroke,1995,26(6)：964-970.

[3]陈明生,曾秀丽,陈银娟,等.丘脑出血预后相关因素分析[J].临床荟萃,2011,26(4)：319-320.

[4]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2005：170-174.

[5]李静,李澄,王苇.纤维束示踪成像定量评价皮质脊髓束损伤与脑出血后6个月运动功能结果的相关性[J].磁共振成像,2010,1(1)： 15-18.