结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析

张 建 朱玉龙

（新疆医科大学附属中医院呼吸科，新疆 乌鲁木齐 830000）

结核性胸膜炎是因胸膜直接感染结核分枝杆菌和（或）对结核分枝杆菌感染产生变态反应而发生炎症，是最常见的一种胸膜炎症性疾病。新疆地区高发，多数患者经诊断性治疗确诊。对于胸水时间长、结核中毒症状不典型、诊断性抗结核治疗疗效不佳的患者，为鉴别胸腔积液病因需进一步有创检查。胸膜活检胸膜组织有典型的结核性病理改变可确诊为结核性胸膜炎，但传统胸膜活检术阳性率不高，此外胸液沉渣涂片找抗酸杆菌或培养阳性率仅约20%[1]。内科胸腔镜（medical thoracoscopy）是呼吸内科医师诊断和治疗胸腔疾病的重要工具，可在内镜室局部麻醉进行，操作简便。在直视下行胸膜活检术，可获得确定的病理诊断。现报道如下。

表1 8例结核性胸膜炎患者临床资料表

1 资料与方法

1.1 一般资料

新疆医科大学附属中医院2010年6月至2011年2月应用Olympus生产的LTF-240型电子内科胸腔镜对35例不明原因胸腔积液患者进行检查，8例病理确诊为结核性胸膜炎。男性6例，女性2例；年龄28～75岁，平均（53.7±23）岁；其中右侧3例，左侧5例，7例为草黄色渗出液，1例为血性渗出液。临床资料见表1。

1.2 内科胸腔镜及相关器械设备检查设备为Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜，配套设备包括EVIS-240光源和电视系统、胸部穿刺套管等。

1.3 术前准备患者在检查前24h内进行B超定位，选择最佳穿刺检查点。同时，术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。

1.4 术中麻醉于穿刺点给予1%利多卡因10mL局部麻醉，自皮下至胸膜逐层麻醉。

1.5 操作过程患者健侧卧位，切口在腋部第4～8肋间。局部麻醉后，于穿刺点处行1cm的切口，钝性剥离至胸膜，置入穿刺套管（Trocar），将胸腔镜经套管送入胸膜腔，观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围的胸膜，对可疑病变进行活检。术后选用24F胸管进行胸腔闭式引流。

1.6 诊断标准胸膜病理见上皮样肉芽肿和（或）干酪样坏死可确诊；病理未见典型结核肉芽肿改变，但胸腔镜下见明显纤维素渗出、胸膜粘连，结合临床情况可诊断。

2 结 果

2.1 实验室检查及胸膜病理血TB-抗体和胸水结核杆菌均为阴性。5例病理为肉芽肿性炎伴干酪样坏死；5例仅表现为肉芽肿性炎；2例未见典型肉芽肿改变，可见增生纤维组织及渗出物。见表2。

2.2 胸腔镜下表现结果8例患者中6例病理表现肉芽肿改变，其中5例伴干酪样坏死；2例仅发现增生纤维组织及渗出物，未见肉芽肿改变。8例结核性胸膜炎患者主要镜下表现为：胸膜弥漫性充血、粟粒样改变；胸腔内粘连纤维素沉积；胸膜白色小结节影；胸膜白色片状改变。8例均为弥漫性病变，其中5例明显粘连，1例较大囊泡样改变。

2.3 并发症术中引流量最多为1670mL，无肺水肿等严重并发症。胸腔置管时间明显缩短，术后1～3d内胸水均引流干净而拔管，术中无1例明显疼痛，术后伤口痛5例。

3 讨 论

结核性胸膜炎的诊断主要通过临床表现、结核相关辅助检查、胸水检查、胸膜活检以及诊断性治疗反应来确诊。虽然诊断手段多，但目前无创检查手段缺乏一种特异性和敏感性均较高的方法。胸水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）在结核性胸膜炎诊断中的敏感性和特异性较高，但界限值过高或过低可导致漏诊或过诊结核性胸膜炎，因此胸水ADA不能作为结核性胸膜炎的确诊手段[1]。我院未开展，故本文病例未行次检查。闭式胸膜活检是常用的确诊手段，国内报道[2,3]诊断阳性率36.4%～84.2%，差异可能与统计例数、操作人员熟练程度、盲检等有关。胸腔镜检查是针对不明原因胸腔积液诊断的最有效的手段。可对胸膜腔进行较全面的探查，观察范围几乎可包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横隔，不仅能直接窥视病灶，而且可直视下多部位活检，因此诊断效率高，且仅需在局部麻醉下进行，具有操作简单、费用低、安全、并发症少，患者容易接受等优点[4]。国内外文献报道胸腔镜对胸腔积液的确诊率达92.7%～100%[4-6]。本组患者8例中仅2例有发热，4例有盗汗，1例患者血沉正常，6例老年患者不能除外恶性积液，1例青年患者1年前因昏迷。偏瘫行颅内手术，术后病例示颅内结核肉芽肿，术后三联抗痨半年后停药，因发现胸腔积液再次入院，胸腔镜病理确诊为结核性胸膜炎，1例抗炎治疗后体温正常但胸水仍明显增长，行内科胸腔镜检查，胸膜病理明确为结核性胸膜炎，本组6例老年胸腔积液患者中4例在肺部CT检查中发现陈旧结核钙化病变，因此对于既往有结核病史的老年人出现胸腔积液需考虑到结核性胸膜炎的可能。术后疼痛5例，经对症处理缓解，无气胸及大量出血，无严重并发症。因此局部麻醉下应用内科胸腔镜检查是诊断结核性胸膜炎的有效而安全的方法，值得临床积极开展。

表2 8例结核性胸膜炎患者实验室检查及胸膜病理结果

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