腰骶部Merkel细胞癌1例报告

何 朗，潘荣强，唐治蓉

(川北医学院第二临床医学院a.肿瘤中心，b.病理科，四川南充637000)

患者，男，82岁。2011年2月因发现腰骶部包块3月就诊我院。体检：体能状态评分(ECOG)1～2分。腰骶部有一7 cm×8 cm肿块，高出皮肤表面，质硬，表面不平，无压痛，边界尚清，无红肿糜烂。同侧腹股沟区扪及约6 cm×5 cm质硬肿大淋巴结，性质同前。胸部CT：双肺内多发结节，考虑肿瘤转移。腹部B超未见异常。无手术禁忌证，行腰骶部肿块切除术，术后标本送免疫组化检测示：细胞角蛋白(⧺)、上皮膜抗原(+)、嗜铬粒蛋白A(+)、CD56(+)、波形蛋白(－)、肌动蛋白(－)、S-100(－)、CD99(－)、增殖细胞相关核抗原(+，＞70%)，见图1。

支持皮肤Merkel细胞癌(merkel cell carcinoma，MCC)。临床诊断考虑：腰骶部Merkel细胞癌肺内、腹股沟淋巴结转移。治疗：结合高龄、全身情况欠佳、肿瘤广泛、恶性程度高、进展快等综合分析，无化疗禁忌，予依托泊苷胶囊(商品名：拉司太特)25 mg po bid治疗，逐渐加量至50 mg(早)、25 mg(晚)bid，治疗中监测血常规和肝肾功能，两周后停药观察。现化疗间歇期，查体发现患侧腹股沟区肿大淋巴结明显缩小，仅约2 cm×2 cm。

图1 MCC 免疫组化 a：细胞角蛋白在Merkel细胞瘤胞膜中阳性表达；b：嗜铬粒蛋白A在Merkel细胞瘤胞膜中阳性表达（LsAB，×200）

讨论 Merkel细胞是分布于全身表皮基底层细胞之间的一种具有短指状突起的细胞，数目少，常位于皮肤附件和触觉感受器丰富的部位，通常被认为是一种触觉细胞。这种细胞具有皮肤神经内分泌细胞分化特点。MCC是一种罕见、高度恶性的发生在皮肤的神经内分泌癌，目前全球不到2000例报道[1]，以往又称为小细胞癌、内分泌癌、皮肤神经内分泌癌。MCC好发于面颈部、四肢等一些阳光照射部位，儿童、成年人及老人均可发病。发病年龄中位数64～68岁，最小7岁，最大97岁，其中老年人占大多数，很少发生在小于50岁的年轻人。

MCC病因及发病机制尚不清楚。研究发现，在MCC中存在着染色体缺失和基因的突变，染色体的缺失主要发生在第 1、11、12 号染色体上[2]。MCC的发病可能和紫外线直接照射密切相关，阳光照射可以引起细胞DNA的破坏，导致皮肤肿瘤的发生。另有研究报道长时间免疫抑制可能会增加本病的发生率[3]。MCC具有独特的超微结构和免疫组化特征。镜下：MCC的细胞形态表现多样，可为单调、均匀一致的圆形细胞，也可以是实性巢状或相互连接成梁状，或呈淋巴瘤样表现;免疫组化提示神经元特异性烯醇化酶(NSE)、突触体素(Syn)、CgA常阳性，CK呈阳性反应的主要是CK20，部位常在核周呈逗号状，对确诊MCC起重要作用。电镜可见胞浆内有许多有膜包裹的含致密核心的神经内分泌颗粒(80～ 120 nm)[4]。

MCC主要依靠病理检查确诊，其生物学行为不良，死亡率高，易复发转移，以淋巴管和血道转移为主。许多MCC患者早期原发病灶表现为皮肤小结节，有时为红色或紫色溃疡，但在就诊时高达30%的患者已有淋巴结转移，少数患者有远处转移。本例患者确诊时即已发生腹股沟淋巴结转移和肺内转移。一般患者在就诊3月至1年死于广泛转移[1]。因MCC发病率低，恶性程度高，生存时间短，故目前尚无成熟治疗方案。有学者认为手术和放疗为其主要治疗方法(肿瘤的广泛切除，局部淋巴结清扫，然后放疗)[5]，联合治疗可以降低复发的危险性，适合有预后较差特征的患者，尤其是年轻人。若已经有远处转移，则以全身姑息化疗为主，化疗有一定效果，可以参照小细胞肺癌化疗方案用药，治疗后肿瘤短期内消失，但缓解期短，很快复发。本例患者高龄，广泛转移，根据患者全身情况和实际病情，我们采用依托泊苷胶囊单药姑息化疗，取得了较满意的近期疗效，一周期化疗后患者腹股沟转移肿瘤明显缩小。但总体来讲，MCC远期疗效极差，其预后因素包括原发灶部位、大小、年龄、性别及有无淋巴结和远处转移等，男性、大肿块、局部复发及转移者预后均差。有报道MCC患者1年生存率为88%，2年为72%，3年为55%;5年生存率I期(没有淋巴结转移)为64%，II期(局部淋巴结有转移)为47%，Ⅲ期(远处转移)为 0%[1，6]。

[1]Mott RT，Smoller BR，Morgan B.Merkel cell carcinoma:A clinicopathologic study with prognostic implications[J].J Cutan Pathol，2004，31(3):217-223.

[2]霍真，崔全才.皮肤Merkel细胞癌及其研究进展[J].国外医学生理病理科学与临床分册，2005，25(2):145-147.

[3]Buell JF，Trofe J，Hanaway T，etal.Immunosuppression and merkel cell cancer[J].Transplant Proc，2002，34(12):1780-1781.

[4]Bickle K，Glass F，Messina JL，etal.Merkel cell carcinoma:A clinical histopathologic and immunohischemical review[J].Semin Cutan Med Surg，2004，23(1):46-53.

[5]Gollard R，Weber R，Kosty MP，etal.Merkel cell carcinoma:Review of22 caseswith surgical，pathologic，and therapeutic considerations[J].Cancer，2000，88(8):1842-1851.

[6]Krasagakis K，Tosca AD.Overview ofMerkel cell carcinoma and recent advances in research[J].Int JDerm atol，2003，42(9):669-676.