经侧裂入路显微手术治疗基底节区出血48例临床效果观察

王振宇，黄光富，李志立，唐 健

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川成都610072)

基底节区出血占卒中患者的9% ～25%[1]，常见原因是高血压，尤应警惕中动脉瘤破裂出血，其病情进展迅速，病死率及致残率较高。手术治疗是基底节区大量出血的主要治疗手段。我院2008年6月至2010年6月经侧裂入路显微手术治疗基底节区出血患者48例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例患者中男31例，女17例，年龄30～83岁。其中有高血压病史37例，高血压史3～21年，余11例患者无高血压病史。入院时存在不同程度意识障碍，其中嗜睡～昏睡28例，浅昏迷12例，中～深度昏迷8例。出血并脑疝患者15例，单侧瞳孔改变14例，双侧瞳孔增大1例。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分7例、6～8分13例、9～12分25例、13～15分3例，平均(11.3±1.5)分。发病至手术时间3～12小时，平均(5.6±2.5)小时。

1.2 影像资料 所有患者术前经头部CT检查均发现基底节区血肿，血肿量25～60 ml，其中5例伴侧裂池少量蛛网膜下腔出血，血肿量25～45 m l者37例(30 ml以下7例)，45～60 ml者11例。

1.3 手术方法 全麻后设计额颞弧形皮瓣，皮瓣向后方延伸多少取决于血肿量;如血肿量较大、术前已有脑疝形成，则皮瓣设计稍大备去骨瓣减压用;如术前无脑疝，血肿量少于40 ml，皮瓣可相对较小。切开头皮及颞肌，骨瓣设计需显露蝶骨嵴，骨窗前下方需达中颅窝底平面。磨钻磨除蝶骨嵴，切开硬脑膜，翻向中线，蝶骨嵴处硬脑膜仔细悬吊止血。开始显微镜下操作，分离侧裂池后1/3(依据侧裂静脉走行及蛛网膜下腔间隙大小决定从额侧或颞侧，或者静脉中间进行分离，以不损伤静脉、便于显露岛叶为原则)。部分分离侧裂，显露岛叶皮层，从皮层上无血管区探查清除血肿，脑压下降，进一步向前分离侧裂增加显露，继续清除血肿。血肿清除过程中发现有大脑中动脉分叉处、M2或M3段动脉瘤，用动脉瘤夹夹闭。血肿腔内清除血肿过程中，动作轻柔，避免损失血肿壁，血肿腔显露不用脑压板及助手牵拉，调整显微镜角度，用吸引器及双极电凝配合帮助显露。动脉附近操作时用稀释罂粟碱液浸润棉片遮挡保护。血肿粘连不易清除处更应谨慎处理，作好应对出血准备后(用棉片保护好之外血肿壁)，边清除血肿边止血，双极电凝应调至低电流状态，结合止血材料止血，但以双极电凝止血为主。止血完成后，升高血压(麻醉状态下收缩压升高20～30 mmHg)，观察15～20 min，血肿腔无再出血，止血步骤完成。如脑压下降欠满意，去除骨瓣减压，颞肌后、上、下缘与硬脑膜减张缝合。术毕硬膜下或创腔放置引流管。术后常规脱水、止血、抗感染治疗，高血压患者血压控制在原血压收缩压2/3以上适量低于术前血压，避免低血压。注意水、电解质平衡，加强支持治疗，术后第2天开始流质饮食。

1.4 疗效观察及随访[2]术后24小时头部CT复查了解血肿清除情况及有无再出血，发现动脉瘤病例术后1周行CTA检查，明确动脉瘤夹闭情况及有无多发动脉瘤存在。出院时格拉斯哥预后评分(GOS)评估手术近期效果。随访8～32月，按日常生活能力评分(ADL)，I级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复或可独立生活;Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走;IV级：卧床，保持意识;V级：植物状态生存。

2 结果

2.1 出血原因 48例患者中血肿清除超过90%者36例，再出血4例，术中发现有明确出血小血管21例，中动脉瘤破裂出血6例(1例发现对侧后交通动脉瘤，二期手术夹闭)，未发现出血血管12例。再出血3例术中均未见到明显出血血管，血肿清除后血肿腔深部渗血止血困难(1例原术区血肿量超过30 ml，1例额叶血肿，血肿位于原血肿边缘，再次手术病情好转，1例血肿15 ml，保守治疗)，1例因残余动脉瘤囊缓慢渗血，二期手术调整动脉瘤夹位置。典型病例影像表现见图1。

图1 手术前后头部CT及术中发现中动脉瘤 a：右侧基底节区出血术前头部CT，中线明显移位（箭头所指）；b：术后头部CT复查,血肿清除满意。C：术中发现中动脉瘤（箭头所指）

2.2 疗效观察 48例患者，死亡3例，死亡率6.25%(肺部感染2例，脑干功能衰竭1例);术后1周内意识明显改善、瘫痪好转者27例(术前血肿量少于45 m l者21例，包括7例术前血肿量少于30 m l病例)，45例患者随访后ADL分级：I级23例，Ⅱ级10例，Ⅲ级7例，IV级例4，V级1例。

3 讨论

基底节区血肿按照位置可分为内囊侧型血肿、外囊侧型血肿、颞叶血肿扩大也可达内囊区。出血的常见原因[2]有高血压病、血管淀粉样变、动脉瘤、血管畸形、颅底血管发育异常(Moyamoya病)。由于高血压发病年龄提前的特点，治疗前出血原因的评估非常重要，有利于手术指征选择、术中出血的估计、控制出血的思路及策略选择。详细询问病史、既往史、结合年龄等因素诊断;血管淀粉样变需组织标本病理诊断;动脉瘤、血管畸形、Moyamoya病所致出血需要脑血管造影检查，血管畸形依据发病年龄、癫痫病史、多次发病等特点可初步诊断;动脉瘤破裂基底节区大量出血与高血压基底节区出血鉴别有时较为困难，侧裂入路基底节区血肿清除可实现术中畸形血管及动脉瘤的探查及处理。我们发现，中动脉瘤破裂出血有以下特点：①血肿与侧裂关系密切，血肿边缘有时可见圆形高密度影，大型或巨大动脉瘤更明显;②蛛网膜下腔出血。

基底节区出血手术治疗方式主要有经颞叶皮层入路及经侧裂入路两种方式，两种方式各有优势。经颞叶皮层入路可以缩短30～40分钟分离侧裂时间，避免侧裂静脉损伤及动脉血管痉挛发生，而颞下回深面是视辐射下界，颞叶皮层损伤，视辐射受影响，可出现同向上象限盲[3]。位置较高的血肿显露困难，牵拉造成脑挫伤的风险加大，止血困难，可造成血肿较多残留或再出血。侧裂入路较为符合微创理念的手术要求，具有以下优点：①侧裂池在内侧脑组织推挤作用下，侧裂蛛网膜下腔间隙增大，无粘连或稍有粘连，易于分离，利用侧裂蛛网膜外侧自然间隙，避免颞叶皮层造瘘损伤，最大程度地保护正常脑组织，避免视辐射损伤，降低术后癫痫发生率[4];②侧裂池开放后，直接最近距离处理血肿，符合神经外科的最短手术入路原则;③侧裂池开放及少量清除血肿后，脑压可明显下降，显微镜显露清晰，无需助手牵拉，减少牵拉造成脑挫伤及水肿发生率;④有利于基底节区出血的病因治疗(中动脉瘤出血等);⑤术中血肿腔壁层在显微镜下清晰显现，有利于血肿腔壁层的保护，避免操作造成损伤出血及额外止血操作，对于出血血管可以快速准确处理，血肿清除及止血效率高，可缩短手术时间[5]。侧裂入路的手术优势，较多报道经侧裂锁孔入路清除基底节区血肿[6，7]，值得注意的是，对于基底节区出血量较多病例，由于血肿部分清除，脑压下降，脑组织与骨缘出现间距，显微镜的调整角度受限，脑组织牵拉增加，可能会影响血肿清除及止血，同时，不利于达到手术减压的目的。本组病例，采用骨瓣开颅，侧裂显露充分，手术开始即达到降低颅压目的，并有利于手术结束时去骨瓣减压，部分清除血肿后，进一步分离侧裂池，加大显露，无需牵拉可显露良好。本组病例中无牵拉造成挫伤及水肿病例，血肿清除满意，48例患者中血肿清除超过90%者36例(75%);分离侧裂时，发现有6例患者出血与大脑中分叉处、M2或M3段动脉瘤有关，清除血肿同时夹闭动脉瘤，CTA复查效果满意。作者发现，除外血管疾病、高血压因素外，本组病例中，6例无高血压病史，仅21例术中发现出血血管，基底节区出血的病因有待进一步研究。

患者预后[8]与术前GCS评分、血肿大小、位置、手术时间、年龄等密切相关，也是手术适应证选择重要依据。一般认为基底节区血肿量超过30 m l具备手术指征[9]。显微外科技术的发展为基底节区出血的手术治疗拓展了空间，结合患者意识改变，神经功能缺失，少于30 ml血肿也可手术治疗。尽早手术清除血肿，解除压迫及减轻血液分解产物代谢对脑组织损害，能显著改善轻、中型患者的预后，降低致残率，提高生活质量的观点得到国内较多学者的认可[4，10，11];Mayer等[12]认为中动脉瘤出血超过 25 ml即有手术指征，出血量与动脉瘤破口大小有关，中动脉瘤再出血风险大，破口大则再出血风险增加。本组病例中，术前血肿量少于45ml者21例，包括7例术前血肿量少于30 ml病例，神经功能恢复较快，术后1周内意识明显改善、瘫痪好转。对于血肿量不足30 ml的病例，术后恢复较快，效果尤其明显。当然，患者术前GSC评分较高，对手术质量的要求也较高，侧裂入路在显微镜下精细操作，效果满意。

虽然侧裂入路是治疗基底节区出血较为理想手术方式，对于巨大血肿，勉强侧裂入路会加重侧裂血管损伤，血肿腔显露困难，不利于血肿清除及止血，经颞叶皮层入路较为适合[13]。

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