基于省会城市的中国医疗资源递减配置及其制度分析

罗小芳 许盈盈 张少敏

基于省会城市的中国医疗资源递减配置及其制度分析

罗小芳 许盈盈 张少敏

公共品服务的均等化是社会和谐稳定的内在要求。当前我国卫生医疗资源配置不均衡是资源配置不公的主要现象之一。从省域范围来看，不均衡不仅表现为城乡差异，而且医疗资源依省会城市、地级城市与县级城市的行政级别呈递减配置，这种按权力大小来配置公共资源的体制与公共服务的公平性目标相矛盾。

省会城市；医疗资源；制度分析

医疗资源配置不均衡是当前我国公共品服务存在的主要问题之一，可由以下几点说明：第一，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源，高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院；第二，基本医疗卫生保障在不同的人群之间差距较大，我国享有公费医疗卫生保障的人只占15%，主要是国家机关事业单位职工；第三，不同地区的医疗卫生消费支出差距悬殊，2007年北京人均卫生经费为728.34元，浙江人均卫生经费为221.90元，广西仅为106.45元。

概括而言，国内现有文献对于我国医疗卫生资源配置的研究主要集中在其公平性和均衡性分析、医疗卫生资源配置的区域差异、政府等公共部门在医疗资源配置中的作用三个方面。本文也是研究我国医疗卫生资源的非均衡配置问题，但本文选择了一个新的切入点——在一个省域之内不同行政级别城市（省会城市、地级市、县级市）的医疗卫生资源配置呈递减分布。鉴于目前我国财政分权体制下的各地卫生医疗经费主要由省级财政收入支付的现状，本文研究表明，要想缩小城乡差距、重新布局各级医疗卫生机构，从各个省域内部开始调整具有重要的意义。

本文数据来自《中国统计年鉴》、《中国城市统计年鉴》、《2009中国卫生统计年鉴》以及中经网，根据世界卫生组织汇编的医疗卫生服务指标，主要采用每千人床位数和每千人医生数这两个指标来衡量我国各省的医疗卫生资源数量。

一、我国医疗资源的总体情况

2000年以来，我国医疗服务机构的数量表现出先升后降的特点。1999年各类医疗服务机构的数量为31.1万个，2001年增加到了33万个。2002年的医疗机构数为30.60万个，2003年为29.13万个，2005年为29.8万个，2006年为30.8万个，2007年为29.8万个，2008年为27.8万个，呈下降趋势。数量明显减少的医疗服务机构主要是诊所与门诊部、卫生院等。

世界卫生组织在《2002年卫生报告》中指出，对于那些试图提供足够的基本医疗卫生保健的国家来讲，实现每千人拥有2.5名医生、护士和接生员是至关重要的。2006及2007年，我国每千人口拥有职业（助理）医师1.54人，2008为1.58人，远未达到每千人口拥有职业（助理）医师2.5名的标准。

从图1可以看出，东部地区的每千人技术卫生人员①卫生技术人员包括：执业（助理）医师、注册护士。数要普遍高于中部、西部地区，而中部地区的情况又比西部地区要好。

自改革开放以来，我国用于医疗卫生事业的财政预算大幅度提高，1978～2007年，政府卫生支出费用从35.44亿元增长到2297.10亿元，绝对额增长了近56倍。但是，卫生支出占我国财政支出的总额在2005年为1.85%，2006年为1.96%，还不到我国财政支出总额的2%，离我国制定的4%的目标相距甚远。此外，从人均政府卫生支出数额来看，与世界其他国家相比，我国人均支出数很低，2006年我国人均政府卫生支出费用仅为38美元，而加拿大为2759美元，日本为2242美元，英国2908美元，美国为3076美元。

我国的卫生支出不仅表现为总量不足，而且表现为地区差异较大。2006年我国人均卫生支出为748.8元，2007年为854.4元，变化不大，但是不同地区的差异较大。2007年，北京人均医疗保健支出为1294.1元，上海为857.1元，浙江省为859.1元，湖北省为525.3元，贵州省为354.5元。

图1 中国部分省份2000～2007年每千人卫生技术人员数

二、各地区医疗资源递减配置分析

本文把全国分东、中、西部三个区域①东部地区包括：北京、天津、辽宁、河北、山东、江苏、上海、浙江、福建、广东、海南，共11个地区；西部地区按照西部大开发战略实施的地区进行划分，即重庆、云南、四川、贵州、西藏、广西、新疆、青海、宁夏、甘肃、陕西、内蒙古，共12个地区；其他地区为中部地区。，从东部、中部和西部分别选择浙江省、湖北省、贵州省作为代表省份。在这三个省份中，再选择不同行政级别的城市，按照省会城市—地级市—县级市三个不同层次对代表城市的医疗资源配置情况进行比较。

（一）浙江省的数据与分析

浙江省1992～2007年每千人床位数均值为：省会城市杭州为7.81，地级市为4.09，县级市为2.39；每千人医生数均值为：省会城市杭州为5.04，地级市为2.34，县级市为1.29。由表1可知，无论是每千人床位数还是每千人医生数，其资源均是按照省会（杭州）—地级市（宁波、嘉兴和湖州）—县级市（象山县、海盐县和长兴县）递减的，且省会城市与地级城市的平均差距以及省会城市与县级市之间的差距呈现出逐步扩大的趋势。本文初步推测这很可能是各地区的经济发展水平的不同导致了它们之间的差距，经济越发达的城市，医疗卫生资源的配置越优，与经济较落后地区的差距也就越大。

（二）湖北省的数据与分析

1.计量分析

为了分析不同城市医疗资源差异的原因，本文选取了1984～2007年湖北省武汉市与黄石市的数据来进行分析。变量的选取如下：因变量为武汉市与黄石市医院床位数差距的对数，自变量为武汉市与黄石市人均GDP差距的对数值和武汉市与黄石市医院数差距的对数值。

建立的模型方程如下：

经过ADF检验，自变量与因变量均是单阶协整的，利用最小二乘法，由Eviews5.0软件对上式进行估计，并用科克伦——奥科特迭代法处理得到的结果后如下：

（2）式中X1对Y1的影响系数为0.027，说明武汉市与黄石市GDP的差距每增加一单位，会引起医院床位数差距增加0.027个单位；X2对Y2的影响系数为0.3544，说明武汉市与黄石市医院数的差距每增加一单位会引起医院床位数差距增加0.3544个单位。据此，人均GDP、医院数都是造成不同地区医疗卫生资源配置差异的因素。这与常理相符，即省会城市的经济状况比地级市要好，那么医疗资源也应该比地级市要丰富。

表1 浙江省1992～2007年各行政区划每千人床位数、医生数差距

2.统计分析

湖北省1992～2007年每千人床位数均值为：省会城市（武汉）4.72，地级市4.45，县级市为1.62。表2中数值若为负，表明此地级城市的每千人床位数平均值要大于省会城市。武汉市与县级市（大治市、安陆市和应城市）的每千人平均床位数平均差距均大于此期间武汉与其他三个地级市之间的差距。

（三）贵州省的数据与分析

贵州省每千人床位数均值为：省会城市（贵阳）5.65，地级市5.29，县级市2.22。表3的数据显示，与浙江、湖北相似，贵州省医疗资源的配置在整体上呈现出省会城市—地级市—县级市的递减配置。

三、我国医疗资源递减配置的制度分析

表面看来，各地经济发展水平的差异似乎导致了我国医疗卫生资源分布不均衡，其实不然，经济发展水平差异并不必然带来医疗卫生资源的不均衡。在我国改革开放前的计划经济时代，经济发展水平远低于现在，但我国的基本医疗服务的公平性受到国际赞赏，世界银行和世界卫生组织在1980年代初的一份考察报告中，把中国的合作医疗称作“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。事实上，在后来的30多年改革中，我国经济总体实力不断增强，政府用于医疗卫生的财政投入总量逐年增加，可是医疗资源使用的宏观效率低下，其公平性也不断下降。①在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。因此，可以断言医疗卫生资源分布不均衡的主要原因在于我国医疗改革市场化取向及其制度安排。

表2 湖北省按行政区划每千人床位数差距

表3 贵州省按行政区划每千人床位数差距

（一）公共医疗卫生服务的特殊属性

公共卫生及基本医疗服务具有（准）公共产品的属性。生产公共产品的费用由政府负担，亦即财政拨款。由于需要政府承担成本，许多公共产品的供给是不足的。相对于居民需求的数量和多样化，我国的医疗资源非常稀缺，缓解或减少稀缺性的方法有两种：一是增加供给；二是在供给一定的条件下通过管理和制度设计等方法干预资源的分布和使用，以期提高资源使用的效率。在短期内要大量增加医疗卫生资源的总量投入对我国而言是不现实的，如何将现有资源合理均衡地用于国民主要通过第二种方法。当前我国医疗卫生资源的配置状况并不理想，表现为结构扭曲、效率低下，这种不合理或不公平很大程度上是由制度不合理造成的。

（二）医疗资源配置的过度市场化

经典经济理论指出，市场机制能够使资源配置达到最优。但是，对于公共产品而言，市场存在着失灵现象。我国的医疗卫生体制改革市场化取向与经济学基本原理相违背。自1980年代我国卫生医疗行业实行市场化、商业化改革以来，政府对于居民基本卫生服务的财政投入逐年下降，居民个人承担的费用不断上升，根据卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据，在卫生费用中政府卫生支出从36.2%下降至17.2%，个人卫生支出却从21.2%增至55.5%。①2000年，发达国家的政府负担了卫生总费用的73%，转型国家的政府负担了70%，最不发达国家的政府负担了59.3%，其他发展中国家的政府负担了57.2%，中国则只负担了39.4%。

市场化的经营模式也是导致医疗机构规模出现分化的重要原因。大城市、经济发达城市具有盈利的优势条件而集中了技术先进的医疗设施和高端医疗人才，经济欠发达地区、边远地区的医疗机构因医疗资源逐渐流失而萎缩，这种极不均衡的资源配置状态导致城乡居民“看病贵、看病难”现象。2009年3月，我国新医改政策出台，提出了减轻居民就医费用负担，缓解看病难、看病贵的近期目标，以及建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的长远目标。然而，应该引起大家注意的是，在完善我国居民医疗保障制度、减轻居民就医费用的同时，在各级城市中要同步进行医疗网点的布局，完善各级医疗服务机构，构建一个结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系，否则“看病难、看病贵”的问题难以缓解。

（三）公共医疗资源配置中的政府缺失

第一，医疗资源配置按照权力配置的模式。在我国各省，医疗卫生资源都具有按照城市等级递减配置的特点，这种具有计划经济时代烙印的资源配置方式实质上体现了政治权力的干预，如果权力缺少监督，则会产生寻租活动。权力寻租是一种纯粹的财富转移活动或非生产性活动，通常意味着社会强势集团对弱势群体的掠夺，很容易导致社会的不平等和利益分配的矛盾。

第二，财政投入的不足与结构性偏差。目前我国公立医院的总收入中财政拨款只占20%，国家财政对医院的补偿占医院总收入的比例逐年下降。而且，在城乡之间、大医院和小医院之间，卫生总费用表现出“马太效应”。②马太效应：《圣经》中“马太福音”第二十五章有这么几句话：“凡有的，还要加给他，叫他多；没有的，连他所有的也要夺过来。”为经济学界所借用，反映贫者愈贫，富者愈富的收入分配不公的现象。据统计，1990年，卫生总费用的32.76%用于城市医院，12.54%用于县医院，10.62%用于卫生院；2004年，卫生总费用的53.54%用于城市医院，8.06%用于县医院，7.23%用于卫生院。这说明政府政策的导向是加强城市医院、削弱农村和基层的社区卫生服务。这样做的后果就是影响公共医疗资源可及性的实现，扩大了城乡差距，农村居民和低收入人群很难获得及时有效的医疗服务。

四、对策与建议

新医改制度矫正了以往我国医疗卫生改革市场化取向，使其重新回归公益性。力争实现全民医保的“新医改”在解决我国居民看病费用的同时，还要解决好医疗服务体系的设置，全盘规划，合理配置医疗资源，提高基本医疗卫生服务的可及性和公平性。

（一）改变依权力配置资源的做法

在我国医疗卫生服务的供给上，政府表现出向大城市倾斜的偏好。此外，在我国，资源的配置还与权力有关，这种按照权力来安排资源的路径与公共产品服务的均等化目标相矛盾。因此，政府在提供基本医疗卫生服务时应该转变以往按照权力来配置资源的做法，打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制，更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生的矛盾和冲突。

（二）建立合理的医疗卫生服务体系

政府要合理调配医疗资源，发展社区医院、小医院和农村卫生所等公立医疗机构，使得基本医疗服务有着覆盖面广阔、供给点丰富的供给网络，解决民众便捷、低成本就医的问题。有关研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，城市三级医院门诊病人可分流到区、街医院的合计占65%；城市三级医院住院病人可分流到区、街医院的合计占77%。

（三）加强基层医疗机构建设

要加快社区医院和农村基层医疗机构的发展，加大社区和基层医院人才的引进力度和扶持力度，建立人才激励的长效机制，其中，提高人才待遇和素质，改善人才结构是行之有效的措施。政府在基层人才扶持方面可以设立专项资金，保证资金落实，真正用于人才。在人才培养方面，鼓励医药相关专业的大学生下基层，提供更多的优惠政策，保证其福利待遇，解决后顾之忧。

（四）强化省级政府部门的职能

在当前中国式分权体制下，省级政府部门在公共产品的供给上发挥着举足轻重的作用。在中国，公共医疗卫生费用主要来自地方财政，而不是中央财政。据统计，我国90%以上的公共医疗卫生费用来自地方财政，这种格局就决定了各省都得依靠自身的财力来解决公共医疗卫生费用。因此，将教育、医疗卫生发展状况纳入省级政府的政绩考核有利于激励政府部门职能的发挥。不难理解，解决好一个省内部基本医疗卫生服务的公平性问题才能在全国范围内实现更多的公平。

[1]孙燕铭.当前卫生资源配置状况及政府责任的思考[J].华东经济管理，2006，（6）.

[2]汪志强.论我国基本医疗卫生服务中存在的问题与对策[J].中南民族大学学报学报:人文社会科学版，2010，（4）.

[3][美]阿玛蒂亚·森.以自由看待发展[M].任赜，于真，译.北京：中国人民大学出版社，2002.

[责任编辑：陈展图]

F061；R 197

A

1673-8616（2011）02-0033-04

2010-11-20

湖北省教育厅项目《基于省会城市的中国医疗资源递减配置及其制度分析——以教育和医疗为例》（2008z018）阶段性成果

罗小芳，中南财经政法大学经济学院教授、博士（湖北武汉，430073）；许盈盈，中南财经政法大学经济学院硕士研究生（湖北武汉，430073）；张少敏，中南财经政法大学经济学院硕士研究生（湖北武汉，430073）。