硝普钠联合米力农治疗危重症手足口病中的疗效观察

许惠敏 李玉萍

手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型，大多预后良好。少数患儿病情进展迅速，病死率高，其机制主要为全身血管收缩，外周血管阻力升高，导致左心负荷过重，收缩力减弱[1]，心功能下降。治疗上除了抗病毒、降颅压、呼吸支持及对症治疗外，给予米力农强心，但仍有部分患儿血压持续升高、心功能不能改善、病情急剧进展为肺出血、休克、甚至死亡。我院PICU采用硝普钠联合米力农治疗危重症手足口病，取得较好的疗效，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 64例危重症手足口病患儿，临床诊断均符合2010年小儿手足口病诊疗指南中的危重症标准[2]。其中男44例(68.8%)，女20例(31.3%);年龄最小4个月，最大3岁，发病年龄≤1岁者 4例(6.3%)，1～3岁 60例(93.8%)，平均年龄1岁6月;市区患儿2例(3.1%)，城郊农村62例(96.9%)。两组患儿在年龄、性别、病程等方面相比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 将64例患儿随机平分为A、B两组，两组均给予抗病毒、降颅压、机械通气、保护脏器及对症治疗，在此基础上，A组予米力农强心，B组予硝普钠联合米力农强心扩血管。米力农用法：负荷量25～75 μg/kg，5 min缓慢静脉推注后，以0.5～0.75 μg/(kg·min)持续静脉泵入，根据病情减停。硝普钠用法：以0.5～2 ug/kg/min持续静脉泵入(避光)，每6 h更换，用药期间严密监测血压、脉搏、心率。

1.3 观察指标 观察两组患儿治疗前及治疗1 h后血压(血压用收缩压值对比)、心率、心脏左室射血分数EF(%)、心输出量CO(L/min)的变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.5统计分析软件，测定值以均值±标准差(±s)表示，统计学分析用t检验。

2 结果A组心率、血压、EF、CO治疗前后比较，差异无统计学意义。B组心率、血压、EF、CO治疗后均较治疗前明显好转，其差异有统计学意义，详见表1(1 mm Hg=0.133 KPa)。

表1 用药前后两组患者心率、血压、EF、CO比较(±s)

表1 用药前后两组患者心率、血压、EF、CO比较(±s)

注：▲P＞0.05 vs治疗前 ★P＜0.05 vs治疗前

组别 HR(/min) BP(mm Hg) EF(%) CO(L/min)A组 治疗前180±25 141±15 44±8 2.78±0.8治疗1 h后 176±21▲ 136±12▲ 48±9▲ 2.96±0.9▲B组 治疗前 182±25 147±14 42±9 2.76±0.7治疗1 h后 161±23★ 118±11★ 62±10★ 3.52±0.9★

3 讨论

手足口病危重症患者颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏[1]，引起肺水肿、肺出血，进一步出现休克，甚至心跳骤停。根据2010年小儿手足口病诊疗指南，治疗包括降颅压、呼吸支持及对症治疗外，主张予米力农强心。米力农具有正性肌力和降低肺动脉压力、增加体循环血流量、减少肺循环瘀血、增加心排出量的作用，可降低心脏的前后负荷，提高心室舒张期顺应性的效应[3]，同时不影响心率及血压。硝普钠是一种较强的血管舒张剂，可直接作用于血管平滑肌，使动脉和静脉扩张，以减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减慢心率，降低血压[4]，因此，米力农和硝普钠合用可使疗效加强，作用互补。

本研究采用心脏超声结果评价危重症手足口患者的左室收缩、舒张功能，在本研究中，B组患儿在治疗1 h后，全身血管扩张，心脏前后负荷降低，心脏左室射血分数EF(%)升高、心输出量CO(L/min)增加，体循环血量增加，肺循环血量减少，心率、血压明显好转。米力农与硝普钠合用使左心室收缩功能明显加强，临床症状好转，一定程度上避免了肺水肿、肺出血、心源性休克的发生。

米力农的主要副作用是致心律失常，持续时间一般较短，常无需抗心律失常药物治疗。副作用与使用剂量和注射速度有关[5]。本研究中未见副作用出现。硝普钠降压迅速，使用时应严密监测血压、心率、呼吸，避免血压下降得太快、太低，使用时应注意给氧，注意避光，滴注时间超过6 h应重新配制，使用时间不要太长(1～3 d)，以防硝普钠分解产生硫氰化物，导致蓄积中毒[6]，肾功能不全者尤为注意。

综上所述，我科治疗手足口病危重型患儿时，在按照2010年手足口病诊疗指南的基础上，针对血压、心率水平较高、心功能仍低的患儿，予硝普钠联合米力农治疗，临床疗效较好。针对两者不良反应，做到严格按照药物用量、用法使用，严密监测血压、心率、脉搏等，根据病情及血压变化及时调整剂量，停用前逐渐减量，即会防止不良反应发生。故硝普钠联合米力农治疗危重型手足口病可予以推广。

[1]Chang LY，Huang LM，Gau SS，et al.Neurodevelopment and cognition in children after enterovirous 71 infection.N EnglMed，2007，356(12)：1226-1234.

[2]手足口病诊疗指南(2010年版).

[3]刘丽娟，王强，高修仁.磷酸二酯酶抑制药的临床应用及进展.新医学，2006，37(10)：677-678.

[4]杨宇，沈其猷，刘一李.米力农与硝普钠合用治疗难治性心力衰竭的临床价值.岭南急诊医学杂志，2005，10(1)：18-20.

[5]韩秀珍，孙妍.米力农治疗小儿心力衰竭的临床应用.中国当代儿科杂志，2007，9(2)：73-74.

[6]李书娥.硝普钠抢救高血压急性左心衰的临床评价.药物与临床，2007，4(14)：57.