阴道不规则出血的临床研究

马卫星

阴道不规则出血是妇产科常见病之一，其原因繁多，除妊娠因素外，子宫内膜或宫腔内病变是主要病因[1，2]。这些疾病的诱因可能为性激素异常、生殖道炎症、肿瘤、宫内节育器等。而绝经后妇女的阴道不规则出血又是子宫内膜癌的一个征兆，如何正确处理，仍然是妇产科临床医生需要正确掌握的一个最基本的诊疗问题。本文就其中某些病例进行分析，以期提供某些有价值资料，以指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月至2010年3月在江苏省射阳县中医院住院治疗的阴道不规则出血妇女300例，25～76岁，根据绝经与否分为绝经组(患者年龄在48～76岁之间)和非绝经组(23～55岁)，所有患者的就诊原因为阴道不规则出血，但时间长短不等。

1.2 方法 全部患者的诊断性刮宫标本均行病理检查，根据临床提供病史进行分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS软件进行分析，进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分类 分析300例阴道不规则出血的病因，除内分泌失调致单纯阴道不规则出血外，同时合并宫内节育器(IUD)、激素补充治疗、子宫肌瘤、子宫及宫颈炎性病变、功能失调性子宫出血及其他因素。具体见表1。

表1 两组阴道不规则出血患者病因分析(例，%)

2.2 病理分类 200例均行分段诊刮，病理回报包括宫颈病理、宫腔病理两部分。其中宫颈病理诊断：宫颈内膜炎分别在绝经组与非绝经组占22.12%与25.13%，宫颈息肉为3.17%与6.18%。其他病理报告，包括宫颈粘液、破碎鳞状上皮、少许宫颈内膜，少数未刮出宫颈组织。绝经组占74%，未绝经组占67.18%。

宫腔病理检查显示：绝经组，老年萎缩性内膜比例最高为40.17%，其次为粘液22.12%，内膜息肉13.10%，而子宫内膜腺癌占71.4%。非绝经组，增殖期子宫内膜最，45.19%，其次分泌期26.10%，子宫内膜增生占19.11%，内膜息肉5.14%，子宫内膜癌仅为0.17%。

2.3 出血的时间(天)、出血类型与病变性质的关系 200例患者，绝经者54例，未绝经者146例。绝经后出血时间：最少1 d，最长间断出血600 d;未绝经组出血时间：最少1 d，最长间断出血240 d。绝经后阴道出血表现为少量淋漓出血，且出血时间短为1 d，则诊刮后病理以老年萎缩性子宫内膜多见。若阴道出血淋漓不尽，量虽不多，但持续时间长，而且发生在绝经后多年，则诊刮后病理多为子宫内膜腺癌。本文报道的4例子宫内膜癌，出血天数最少120 d，长者600 d，均为淋漓出血。未绝经妇女阴道出血主要表现为经量增多，诊刮病理可为增殖期内膜、分泌期内膜。

3 讨论

3.1 阴道不规则出血原因分析 宫颈因素在不规则出血中占有一定比例，常见的为宫颈内膜炎，绝经组与非绝经组分别占22.12%与25.13%。宫颈内膜息肉为另一常见因素，两组各约为3.17%与6.18%。宫腔子宫内膜因素包括：绝经组，老年萎缩子宫内膜(40.17%)，粘液(22.12%)，内膜息肉(13.10%)，但内膜癌的比例高(7.14%)。未绝经组，增殖期与分泌期的内膜(71.19%)，内膜增生(19.11%)，内膜息肉(5.14%)，癌变率为0.17%。上述结果提示对于绝经后，与非绝经后的阴道不规则出血病因有所差别，绝经后出血常见的为萎缩子宫内膜，而非绝经组为增殖期与分泌期子宫内膜。但在绝经后妇女中，内膜癌变率更高，为非绝经组的7倍多，因此绝经后出血应首先除外内膜癌变。而非绝经组患者，子宫内膜各种增生的发生率较高，这些差别的原因可能为在非绝经期或绝经过渡期通常会造成不排卵月经，因此，子宫内膜处于长期雌激素刺激状态，易发生增生。绝经后妇女的出血通常因萎缩性内膜引起，缺乏雌孕激素后引起子宫内膜的萎缩，萎缩后的子宫内膜引起出血。因此上述两种情况引起出血的机制完全不同，尚需要进行大量基础研究。

3.2 阴道不规则出血的病史因素 子宫器质性病变如子宫肌瘤、子宫肌腺瘤等可引起出血，在非绝经期阴道出血的妇女中比例为15%，而绝经后妇女中亦有11%;而非绝经期妇女的另一常见因素为宫内节育器，因宫内节育器长期机械性压迫子宫内膜，使子宫内膜发生局部坏死和表浅溃疡，易造成不规则出血，但病理检查结果大多是正常内膜以及一部分内膜炎症和内膜息肉[3]。对于绝经后妇女，由于HRT的广泛应用，其引起的阴道出血亦逐渐常见，但这种出血通常不代表子宫内膜的病变。

3.3 阴道不规则出血时间分析 一般认为，绝经时间越长，发生恶性的可能性越大。本文总结资料中4例子宫内膜癌患者，绝经时间最长20年，最短4年，出血天数最少120 d，长者600 d，均为淋漓出血。因此临床中应给予重视。据文献报道，恶性肿瘤占绝经后出血的10%左右[4]。目前对恶性肿瘤的预防还没很好的措施，重点在早诊断，早治疗。故绝经后妇女阴道出血应尽早诊刮。未绝经妇女阴道出血主要表现为经量过多、经间出血，而出血时间少者1 d，多者240 d，出血呈或多或少交替出现。恶性发病率明显低于绝经后。诊刮即可尽早明确诊断，也可达到止血效果，并为今后治疗提供依据。阴道不规则出血的首选检查为诊断性刮宫，虽为有创伤性检查，但快速、准确、漏诊率低[4]。采用高分辨B超作为诊断，并不能代替活检诊刮，因此，一旦发现异常，应积极进行全面检查，以免延误病情。

综上分析，阴道不规则出血因在绝经期和非绝经期的不同，其病史因素、病理类型以及预后也有所不同。这就提示我们在临床工作中应针对病因，结合个体，采取针对性措施，积极诊断，及早治疗，以免贻误诊治时机。

[1]宋巧丽，郑飞云，刘自杰.子宫异常出血患者子宫内膜病理状况分析.中国妇幼健康研究，2008，71(2)：102-104.

[2]Marlies Y，Ben WJ，Hans AM.Current treatment of dysfunctional I1-terine bleeding.Maturitas，2004，14(3)：150-152.

[3]李轶梅.398例绝经后阴道流血临床分析.现代妇产科进展，2006，89(7)：367-369.

[4]丁岩，张秀玉，黄德珍，等.绝经后阴道出血380例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2)：90.