危象型纵隔肿瘤的外科治疗

刘宇光 赵辉 华新民 江丽娟 曹殿波 童丹

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例患者其中男15例，女6例，22～66岁，平均48岁。肿瘤位于前纵隔16例，9例侵入到一侧胸腔，其中2例横跨二侧胸腔，后纵隔5例，凸向一侧胸腔。所有患者均伴有不同程度的呼吸困难，2例呼吸困难明显，呈端坐呼吸体位。1例不能平卧，睡眠时呈俯卧体位，体检气管向健侧移位10例，6例患者患侧胸部饱满，呈不同程度隆起，5例患者有颈静脉怒张。

1.2 方法 全部病例术前均常规行胸片和胸部CT检查以明确诊断(图1)，18例行胸部CT增强扫描及三维重建(图2)，明确病变与血管组织的关系，其中1例俯卧位行胸部CT检查，所有患者中19例采用全麻双腔气管插管下手术治疗，而2例因无法平卧采用全麻单腔气管插管，其中经胸部后外侧切口5例，前外侧切口4例，胸骨正中纵劈切口11例，横断胸骨切口1例。

图1 胸部CT平扫术后病理：浸润性胸腺瘤

图2 胸部CT增强扫描术后病理：支气管囊肿

1.3 结果 全部病例良性肿瘤均完整切除，恶性肿瘤均行姑息性切除。手术后并发复张性肺水肿并呼吸衰竭2例，心功能衰竭1例，均经积极治疗，并呼吸机辅助呼吸后缓解，全组无死亡病例。术后病理：良性肿瘤中，畸胎瘤5例，胸腺瘤4例、支气管囊肿1例，其中1例胸腺瘤患者其病变向上延伸至颈部，误诊为巨大甲状腺肿，恶性肿瘤中，恶性畸胎瘤5例，胸腺类癌1例，浸润性胸腺瘤5例。

2 讨论

纵隔内的组织和器官较多，一旦确诊为纵隔肿瘤均应尽早手术治疗[1]，而巨大压迫型纵隔肿瘤常常浸润或压迫临近器官，产生严重的临床症状，更应尽早手术，以缓解症状。目前，对巨大纵隔肿瘤的定义国内外尚无统一的标准[2]，国外大多为个案报道[3，4]，国内有作者认为肿瘤占据一侧胸腔一半以上可称为巨大纵隔肿瘤[5，6]。为考虑临床标准的统一性，同时突出巨大纵隔肿瘤的特点，作者将占据纵隔或者一侧胸腔，压迫气管、心脏及大血管造成呼吸困难或引起上腔静脉综合征等一系列严重临床症状的巨大纵隔肿瘤称之为危象型纵隔肿瘤。

2.1 麻醉 危象型纵隔肿瘤的患者常伴有呼吸、循环系统的压迫症状，通常不能够正常平卧，给麻醉体位选择带来一定的困难，因此麻醉的处理应根据患者的具体情况做出最佳的选择。巨大纵隔肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及的重要器宫或血管的情况，术前应根据患者胸部X线平片、CT及三维成像等检查结果，确定肿瘤位置及气道受压情况，对全身情况差者应积极改善患者的一般状态。本组中有2例因压迫气管明显，采用单腔管插管，麻醉时采取侧卧位全麻快速诱导气管内插管，麻醉、插管均获成功。考虑到全麻使用肌松药后会导致原来支持前拉肿瘤的肌肉及其他组织松弛，体位改变及手术操作过程中可能会加重对心脏、大血管以及气管的压迫，所以应选择管壁带有细金属丝、尼龙丝螺旋形支架的导管。而且，很重要的一点就是导管一定要越过受压气管的最狭窄处，在不影响双肺通气的情况下，尽可能靠近隆突，以便在特殊情况下可以插入一侧主支气管，保证一侧肺通气。此外，有文献报道，对于有气管、腔静脉受压的患者可以在清醒状态下表面麻醉，行气管插管，并维持一定的麻醉深度，保留自主呼吸，打开胸腔后再使用肌松药的作法[7]。Mcller等[8]也认为，对于这类患者原则上应采取清醒经口插管。

2.2 手术切口的选择 巨大纵隔肿瘤手术成败的关键是手术切口的选择，主要依据肿瘤的部位而定，能够尽量显露肿瘤且操作方便。①位于前上纵隔肿瘤，若偏向一侧胸腔宜选用前外侧切口，在此体位下尽可能的减小因肿瘤的压迫而造成的对呼吸循环的不利影响。必要时可横断胸骨，将切口延伸至对侧胸腔。②若肿瘤局限于一侧胸腔内，可选用后外侧切口，以利于手术操作。③若巨大纵隔肿瘤突向两侧胸腔内，可选用胸骨正中劈开切口或胸骨横断切口。

2.3 肿瘤组织的游离和外侵的处理 巨大纵隔肿瘤手术时不必强求完整切除，若肿瘤占据大半个以上胸腔时，常无间隙进行操作，切除时应先易后难。对于囊性肿瘤可以用粗针或者切一小口吸取囊内的液体，待减压瘤体缩小后进行手术操作，但吸液速度不宜过快，避免复张性肺水肿、心跳骤停或心功能衰竭的发生;对于基底部较大的实质性肿瘤，可先行瘤内减压，于囊内分块切除，或距基底部一定距离，切除瘤体大部，再仔细解剖其基底部血管与周围组织，将残余部分切除;对于与肺组织有粘连或侵犯的病例，或者长时间的肿瘤压迫造成肺组织不可逆性损害或侵犯一侧支气管无法分离，可视具体情况行部分肺、肺叶或一侧全肺切除。此外，由于肿瘤巨大，剥离范围广泛，创面渗血较多，术中应彻底止血，同时注意应保持术中血压稳定，避免低血压，否则可因术后血压回升而导致再次出血。

2.4 复张性肺水肿和急性左心衰的预防和处理 对于巨大压迫型纵隔肿瘤，由于肿瘤长时间压迫心脏及大血管，手术当中创面大量渗血、出血，需要持续大量补液输血，同时巨大肿瘤切除，解除对心脏及大血管的压迫，回心血量突然增加，导致心脏前负荷增加，围手术期极易并发左心衰竭，因此手术操作应轻柔，用手缓慢托起肿瘤，避免术中出现心跳骤停和急性左心衰;部分巨大纵隔肿瘤长期压迫一侧肺组织，造成肺不张，同时可并发肺部感染，一旦肿瘤切除，解除压迫，肺组织立即复张，很容易导致致复张性肺水肿[9]。目前认为其发生主要与萎缩的肺组织缺氧导致肺血管通透性增加、肺表面活性物质减少及肺间质淋巴回流障碍，肺组织出现再灌注损伤有关。因此，在松解受压迫的肺组织时应尽量缓慢，使肺组织缓慢复张，关胸时可适当保留一些气体和液体，术后控制引流量。因此，术后应充分给氧，纠正低蛋白血症和低血容量，采用强心、利尿、限制静脉补液量、提高血浆胶体渗透压等方法;并行支气管镜吸痰，对于气管压迫较重的患者可常规行气管切开，必要时采用呼吸机辅助呼吸，进行呼气末正压机械通气等方法，可有效地预防和减少复张性肺水肿和急性左心衰的发生。

[1]周华富，陈铭伍，何巍，等.巨大纵隔肿瘤的外科治疗29例.广西医学，2004，26(8)：1，115.

[2]华积德.肿瘤外科学.北京：人民军医出版社，1995：619.

[3]Garrett LW，Grant DT，Jonathan CN，et al.Intensive chemotherapy and radical resections for primary nonseminomatous mediastinal germ cell tumors.Ann Thorac Surg，2000，69：337.

[4]Shin-ichi T，Shinichiro M，Ken-ichi O，et al.Surgical rescue for life-threatening hypoxemia caused by a mediastinal tumor.Ann Thorac Surg，1999，68：2324.

[5]朱亚玲，张家麟，詹乐寰，等.15例胸内巨大肿瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，11：159.

[6]顾泗荣，吴锦书.巨大纵隔肿瘤的外科治疗.中华外科杂志，1993，31：146.

[7]张毅，田玉科，罗爱林，等.纵隔巨大肿瘤的麻醉体会.临床麻醉学杂志，2003，19(3)：181.

[8]Miller.Anesthesia.2nd ed.Newyork： Churchill Livingstone，1986：1420-1422，1435-1435，1880-1886.

[9]Otomo A，Kawatani M，Morikawa T，et al.Reexpansion pulmonary edema after removal of a giant thoracic tumor associated with longtime collapse and mediastinal shift.Masui，2004，53(3)：291-293.