急性心肌梗死超早期溶栓分析

张文申

（山东省邹城市红十字会急救中心内科，山东邹城 273500）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓阻塞所致，是一种发病急、病死率高的疾病。至少已有数10 项循证医学研究充分论证了对ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）早期再灌注可使患者显著获益，AMI 早期再灌注有溶栓及PCI 两种方法。如果患者发病3 h 内不能实行紧急PCI 应就地溶栓治疗[1]。我科2005年1月～2009年2月行超早期溶栓治疗ST 段抬高型急性心肌梗死，取得了良好的临床效果，在此对急性心肌梗死溶栓治疗中的临床观察和治疗体会总结如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2005年1月～2009年2月我院确诊的116例ST段抬高型急性心肌梗死患者，诊断符合2010年“急性ST 段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南”标准[2]，将急性心肌梗死患者分为两个亚组，即超早期（≤3 h）溶栓组和非超早期（3～12 h）溶栓组，其中，院前溶栓26例，院内溶栓90例。超早期溶栓组56例，其中，男38例，女 18例；年龄 37～70岁，平均（51 ±4）岁。 非超早期溶栓组60例，其中，男40例，女20例；年龄40～71岁，平均（53 ±5）岁。

1.2 方法

入选患者均给予尿激酶150 万U 加入生理盐水100 ml 静滴（30 min 内滴完），并给予阿司匹林300 mg 嚼服，美托洛尔、ACEI、他汀类药物及肝素用法、用量均相同，且两组AMI二级预防亦相同。所不同的仅是急性心肌梗死症状出现至溶栓治疗的时间，症状出现至溶栓治疗的时间≤3 h为超早期溶栓。

1.3 溶栓成功再通的指标

采用溶栓成功再通的间接指标[3]，即：①心电图抬高的ST 段2 h 内回降＞50%；②溶栓2 h 内胸痛基本消失；③2 h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB 峰值提前出现在发病14 h 内。具备上述四项中的2 项或2 项以上者，考虑再通；但②、③两项组合不能判定为再通。比较两组的成功再通率。

1.4 1年后严重心血管事件的发生率

随访两组经溶栓治疗的急性心肌梗死患者，对比1年后再发心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常、猝死等严重心血管事件的发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 10.0 统计分析软件，进行χ2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓成功再通率

经间接指标证实超早期溶栓组再通率为82%，其中7例溶栓2 h 后心电图完全恢复正常，考虑已充分开通梗死相关动脉；而对照组再灌注率仅为43%，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 严重心血管事件的发生率

随访两组经溶栓治疗的急性心肌梗死患者，比较1年后再发心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常、猝死等严重心血管事件的发生率，早期溶栓组明显低于非超早期溶栓组（P＜0.01），见表1。

表1 超早期溶栓组与非超早期溶栓组1年后严重心血管事件的发生率[n(%)]

3 讨论

急性ST 段抬高型心肌梗死通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板和凝血过程激活，引起冠状动脉血栓性完全阻塞所致。后者使心肌细胞缺血性坏死，导致左心功能减退，临床并发症和病死率高。极早、完全开通梗死相关动脉、恢复有效的心肌再灌注，可明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，改善临床预后[4]。由于我国介入治疗尚待进一步普及，除少数中心城市的大中型医院外，多数基层医院不具备急诊PCI 设备条件和（或）技术条件；而我国80%的人口在农村，如果只是一味强调PCI 的优势而将大量宝贵时间耽误在转运环节，可能失去最佳再灌注时机[1]。以往大量的研究证明，溶栓疗效与治疗时机密切相关，胸痛症状发作3 h 内进行溶栓治疗者，其即刻疗效与原发PCI 基本相似[4]，因此就地溶栓就显得尤为重要。

我院为缩短发病至溶栓的时间开辟了急性胸痛绿色通道，一经确诊ST 段抬高型心肌梗死，如无溶栓禁忌证，半小时内立即行溶栓治疗。达到快速诊断、极早溶栓的目的。因为自发生症状至溶栓治疗的间隔时间每延长1 h，STEMI 患者6 周病死率增加1%，1年病死率增加7.5%[4]。缩短STEM 患者发生症状至开始溶栓治疗的时间延迟，可显著降低病死率。

本研究结果显示，超早期（≤3 h）溶栓治疗急性ST 段抬高型心肌梗死，成功再灌注率达82%，其中7例溶栓2 h后心电图完全恢复正常，考虑已充分开通梗死相关动脉，其疗效不亚于PCI。住院期间无一例患者发生心力衰竭，亦无致命性心律失常发生，平均住院9 d，缩短了住院时间，降低了患者的费用。随访经溶栓治疗的急性心肌梗死患者，超早期（≤3 h）溶栓者1年后再发心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常、猝死等严重心血管事件的发生率显著降低，故超早期溶栓明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，改善临床预后，获得急性期和近期很好的疗效。虽不能完全与充分、持久地开通PCI 媲美，但在基层医院值得开展和推广。

[1]胡大一,郭艺芳.急性冠状动脉综合征的诊治进展[J].中国实用内科学杂志,2008,28(1):1-2.

[2]中华医学会心血管病委员会.急性ST 段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-687.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].12 版.北京:人民卫生出版社,2005:1488-1489.

[4]沈卫峰.如何缩短急性心肌梗死症状出现至再灌注治疗的时间[J].中国实用内科学杂志,2008,28(1):12-13.