中药熏洗结合促通技术治疗脑卒中后肩-手综合征60例

杨 军，孙灵芝

（山东中医药大学附属医院脑病科，山东济南 250011）

肩-手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称作反射性交感神经营养不良综合征（reflexsympatheticdystrophy，RSD），是脑卒中后偏瘫患者的常见并发症。临床主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动活动疼痛加剧，严重影响偏瘫肢体功能恢复，如早期不及时治疗，病情恶性进展，成为永久性患肢的功能障碍。西医的康复虽然对其有效，但只是对症治疗，不能从根本上解除患者的痛苦，近年来笔者采用中药熏洗结合现代康复促通技术的方法治疗肩-手综合征30例，并与单纯使用促通技术治疗的对照组30例相对比，发现治疗组患者肩、手疼痛及肿胀症状改善，明显优于对照组，患者上肢运动功能也得到显著提高，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者共观察60例脑卒中后肩-手综合征患者，均为2009年8月～2010年7月在山东中医药大学附属医院神经内科住院病例，所有病例均符合《中国脑血管病防治指南》（2005）脑血管疾病诊断要点，并符合中华人民共和国卫生部医政司编写的《中国康复医学诊疗规范》中肩-手综合征的诊断标准及Steinbrocker的分期标准。按照病情演变分为3期。Ⅰ期：急性期，肩部疼痛、活动受限，常伴指、腕关节疼痛；手指大多保持轻度屈曲位，且屈曲的可动范围受限；手部肿胀、皮肤潮红、皮肤温度增高等血管运动性改变；腕关节活动尤其是屈曲时疼痛加重，X线片多可见肩手部骨骼局灶性脱钙。Ⅱ期：营养障碍期，肩手部疼痛、肿胀，活动受限持续或减轻，手及上肢皮肤菲薄，皮肤温度降低；手部小肌肉明显萎缩，手掌筋膜肥厚。Ⅲ期：肩手部疼痛减轻或消失，手部血管运动性改变消失，而肌肉萎缩明显，形成挛缩畸形，X线片可见患肢广泛骨质疏松，但不典型的形式也可只变为其中的某一期或受累的肢体远端或近端的某一部分。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 采用中药熏洗，每剂中药含威灵仙30 g，制川乌 10 g，透骨草 30 g，片姜黄 15 g，当归 12 g，桂枝 10 g，川芎12 g，诸药加水1 500 ml，浸泡20 min，文火煎，煎后药液倒入盆中。同法煎第二煎，合并药液后加醋50 g，自上而下趁热熏洗患肢，药液温度以患者能耐受为度，冷却至40℃左右，再将患手放入浸渍20 min，浸泡同时和浸泡后配合促通技术治疗，每日2次，每2日1剂。连续泡洗治疗10 d为1个疗程。

1.2.2 对照组 以40℃左右的温水泡洗，方法、部位及时间同治疗组。

1.3 康复促通技术训练

1.3.1 早期良肢位摆放 使腕部处于掌伸位，避免完全掌屈位或让上肢悬于轮椅的一侧；平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈；健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。翻身时禁止牵拉患肢。

1.3.2 运动疗法 Bobath握手上举训练；主动耸肩动作；帮助患者进行上肢抓握动作训练，如拧毛巾、抓握木棍等；对患肩的三角肌、肱二头肌、肱三头肌等肩胛周围肌肉进行轻柔按摩和痛点的按压刺激；被动-主动活动肩胛骨。

1.3.3 分期治疗 康复促通技术训练根据患者的实际情况，分为卧床期、离床期和步行期。不同时期采用不同的训练方法。其中上肢包括：肩、手关节的被动关节活动度维持训练；肩、手痉挛抑制训练等。由固定的医疗人员对其进行康复训练，每天1次，每次时间为45 min，连续康复治疗10 d。

1.4 疗效评价

分别于治疗前及治疗后各进行1次评价，采用以下疗效评定标准：①显效：关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩；②有效：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显；③无效：患者症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

1.5 统计学分析

用SPSS 11.0软件包进行统计分析，等级资料采用Ridit分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组Ⅰ期患者18例。其中，患肩、手疼痛消失15例，皮肤潮红及手部水肿消退，皮温恢复正常，手指关节活动度基本恢复正常；症状明显缓解3例。显效率为83.3%，有效率为100%。Ⅱ期7例，Ⅲ期5例，疼痛均得到缓解，关节活动度得到改善，有效率均为100%。对照组Ⅰ期患者19例，显效率为73.7%，有效率为84.2%；Ⅱ期7例，疼痛缓解5例，关节活动度得到一定的缓解，有效率为71.4%；Ⅲ期4例，关节活动度得到缓解1例，有效率为25%。治疗组患者肩、手疼痛及肿胀症状改善，明显优于对照组，患者上肢运动功能也得到显著提高，经Ridit分析提示，差异有统计学意义（P<0.05）。同时可见，疗效与分期显著相关，早期干预效果较好；从而得出中药熏洗可改善患者的肢体疼痛及肿胀，对患者的康复促通技术训练起协同作用，从而达到间接改善上肢运动功能的结论。见表1。

表1 两组治疗后各期疗效比较（例）

3 讨论

肩-手综合征又称反射性交感神经营养不良（relexsympathetic dystrnphy，RSD），发病机制尚不清楚，一般认为常与交感神经功能障碍、肩关节半脱位、痉挛、患肢不适当的过度牵拉、腕关节或手受到意外伤害等有关，寻求有效的训练方法一直是众多偏瘫康复工作者的关注焦点。促通技术（又称促进技术或易化技术），作为现代脑卒中治疗的核心技术，是一种促进偏瘫患者潜能的发挥，促进患侧功能恢复的实用治疗技术。该技术是通过中枢性反射、周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育的自然规律，调整和改善脑部病变部位及周围神经组织的兴奋性，以实现高级中枢对神经、肌肉功能的重新支配。以促通技术为主的综合运动疗法，是康复技术中最基本、最积极、应用最广的治疗方法。促通技术的早期介入，建立正确的运动模式，能够促进神经功能的重组或功能再现，以达到最大程度的功能恢复，减轻残疾，使患者最大可能地达到生活自理。当前的康复治疗技术趋向综合化发展，将传统技术结合在一起，取长补短，互相补充，同时不断地将实践中所获得的新经验也充实进去，共同构成了新技术流派——综合性促通技术；特别是在我国，经络理论和针灸、中药熏洗等技术已融入现代中风康复治疗中而形成一种中西结合特色的综合康复方法。

近年来，从中医药角度研究肩-手综合征的文献报道亦逐渐增多，可见中医药治疗肩-手综合征具有一定的疗效，然而在这些报道中大多数为针灸治疗肩-手综合征的临床研究，其他治疗方法的报道还比较少，且严密设计的临床试验较少。在本临床研究中，笔者以中医理论为基础，结合现代康复理念，针对肩-手综合征患者上肢局部障碍的问题，提出局部问题局部解决的指导思想，运用中药熏洗结合现代康复促通技术的方法治疗肩-手综合征，显著缓解了患肢疼痛，改善了肢体运动功能，提高了生活质量，治疗组有效率优于对照组，具有简、便、廉、验、捷等特点。

肩-手综合征属祖国医学的“痹证”范畴，由于本病早期多表现为肢体疼痛、感觉过敏、手部弥漫性凹陷性水肿、肩关节活动受限，其病机主要为气滞血瘀、水湿停聚、湿瘀互结、闭阻经脉，邪气痹阻肌肉关节，不通则痛；久病入络，肢节脉络虚滞，故治疗应以祛瘀通络为要。《素问·阴阳应象大论》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”叶天士强调“络以辛为泄”，“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”。方中重用桂枝、川乌、威灵仙、透骨草、片姜黄等辛散之品以达孙络，以通微末，通络止痛；桂枝又能鼓舞阳气，与威灵仙、透骨草、片姜黄配伍则能化瘀行水、消肿止痛；当归、川芎养血柔筋、活血化瘀、通络止痛。共奏活血通络，通阳行水，消肿止痛之功。

中药药熨结合现代康复训练技术治疗，对缓解脑中风后肩-手综合征患者的肿胀及疼痛及改善关节活动度方面取得了较好的效果，早期干预疗效尤为显著，为脑中风后肩-手综合征患者康复提供一个有效的中西医结合的新方法，而且对挖掘祖国医学宝库，发挥中医药工作优势有较为深远的意义。

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