老年重症急性胆管炎伴多器官功能不全患者围术期的护理

邱醉然，郑少冰，肖春霞

（汕头市澄海区人民医院，广东汕头 515800）

老年重症胆管炎（ACST）是普外科临床较为常见的危重症病，本病起病急骤，病情进展凶险，尤其并发多器官功能不全，如处理不及时或处理不当，可立即出现休克和中枢神经系统症状[1]，危及患者生命。为此，我们制订了系列化的护理干预并组织实施，旨在通过护理干预有效降低患者的死亡率及并发症，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2000年1月～2010年1月我院收治的老年重症急性胆管炎伴多器官功能不全患者32例，采用回顾性对照法，按入院时间先后顺序分为对照组和实验组，各16例。对照组中，男 12例，女 4例；年龄 60～81岁，平均（68.8±8.6）岁；患者全部出现间断性寒战、高热、腹痛典型的Charcot三联征，8例分别为6～30年前有胆囊切除史，3例有胆道探查史，2例有肝左外叶切除史，3例高血压心脏病合并2型糖尿病。实验组 16例中，男 13例，女 3例；年龄 61～82岁，平均（66.5±12.4）岁；全部患者在Charcot三联症的基础上，有9例出现重症胆管炎的Dargon与Reynold五联征，6例分别为1～30年前有胆囊切除史，2例有胆道探查史，8例合并前列腺增生及伴肾功能不全。两组患者在年龄、性别、病情等方面的差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组按胆道疾患护理常规进行护理。实验组在常规护理的基础上再制订明确清晰的护理干预，包括心理护理及疼痛护理、术前的患者准备、术后体位及各种管道的护理，具体干预措施如下：

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理 老年重症急性胆管炎，多数患者就诊时间较晚，且来院时间往往病情复杂而危重，可有恶心、呕吐、寒战、高热等症状，患者痛苦烦躁、焦虑不安或精神萎靡，重者意识不清。因此，笔者从稳定患者情绪入手，提供有针对性的有效护理，向其介绍手术的必要性和以往成功的经验，以增强患者信心，消除其不良情绪，使其更好地配合手术。

1.2.1.2 病情观察 严密观察生命体征的变化及腹痛情况，如腹痛加剧，腹膜炎体征加重，出现表情淡漠或烦躁不安等精神症状，面色苍白、手足湿冰、出冷汗等休克前期的表现[2]，应及时报告医生，为医生制订及修改治疗方案提供可靠依据。

1.2.1.3 患者准备 在严密观察病情的同时，做好患者术前的一切准备工作，对于休克的患者，应快速建立两条以上的静脉通道，补液扩容，尽快恢复血容量。术前禁食水，留置胃管、尿管并观察每小时尿量。纠正休克及水电解质和酸碱平衡紊乱，作好交叉配血准备，抗感染及手术治疗，对休克患者紧急手术。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 病情观察 严密监测患者的生命体征和循环功能，及时准确记录出入量。根据病情，确定补液的种类和输液量，合理安排输液的顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。

1.2.2.2 保持呼吸道通畅 对于休克、昏迷患者更重要，还要注意观察呼吸的频率、节律和深浅度，动态监测血氧饱和度的变化。指导患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。

1.2.2.3 各种管道的护理 ①妥善固定各个引流管，尤其T型引流管，以防滑脱，造成急性胆汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脱落，应行再次急诊手术。②每日更换各种引流袋，更换时务必无菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒。③定期检查引流管的通畅情况，防止管道堵塞造成引流不畅，可从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流畅通，并观察其颜色、量及性质。④尽早拔除尿管，减少尿路感染的机会。

1.2.2.4 疼痛的护理 遵医嘱给予镇静、止痛药，减轻切口疼痛，有利于平稳呼吸，缓解患者的紧张情绪。术后使其安静休息，有利于身体的康复。

1.2.2.5 体位的护理 患者需卧床休息，以减少耗氧量。次日，即嘱患者取半坐卧位，帮助患者拍背，以利受压部位血液循环及肺部痰液排出。定期协助患者翻身，预防褥疮及坠积性肺炎的发生。

2 结果

两组患者的护理效果见表1，实验组的死亡率（12.5%）远低于对照组的死亡率（50.0%）。实验组14例治愈，2例分别于术后4～6 d死于感染性休克；对照组8例治愈，8例分别于术后1～6 d死于感染性休克。经统计学分析，差异有统计学意义（χ2=5.24，P＜0.05）。

表1 两组护理效果比较[n（%）]

3 讨论

3.1 老年人ACST的发病特点

ACST起病急骤，发展迅速，死亡率较高，近半数患者很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现[3]；另外，老年患者由于免疫功能低下，感染不易控制，重要脏器功能退行性病变，心血管系统代偿功能较低及全身并存疾病较多。因此，在护理中必须严密观察病情变化，根据其特点，准确有效地实施护理干预。

3.2 老年人ACST的心理特点

老年人易恐惧、紧张、焦虑、缺乏自信心。患者经过手术，尤其是大手术后，一旦麻醉逐渐消失，意识苏醒，就想立即知道自己疾病的真实情况和手术效果，加上刀口疼痛，躯体不能自主活动，很容易产生心里障碍。因此，必须对患者进行精心的心理护理。诚恳的态度、亲切的语言及娴熟的护理技术可取得患者的信任，使其有一种安全感，树立战胜疾病的信心和勇气，争取患者的配合是治疗的关键。

3.3 老年人ACST的管道特点

老年人ACST术后往往有多种多条引流管，即包括胃肠减压管、T型引流管、尿管、中心静脉置管和腹腔引流管等。对这些引流管的正确观察和护理非常重要，否则极有可能出现并发症，影响患者的愈后甚至危及生命，特别是T型引流管，可因放置不当如两短臂留置过长、T管直径过粗、缝合过密、T管牵拉太紧使肝外胆管扭曲，T管质量等问题可造成多种并发症[4]。为此，必须密切注意T管的日引流量、引流液的性质和颜色。术后10～14 d通过夹管实验、T管胆道造影无异常后可拔除T管。老年或营养不良者可以适当延长拔管时间。

总之，重症急性胆管炎是普外科常见的急腹症之一，其病情急，发展快，特别是老年伴多器官功能不全患者更为危急。笔者通过制订系列化的护理干预，保证了患者获得基本的护理项目，有效地降低了患者的死亡率及并发症，减少了患者的痛苦与经济负担。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2002:432.

[2]林映连.腹式全子宫切除患者围手术期的护理[J].中国实用护理杂志,2006,22(2):31-32.

[3]黄家驷,吴阶平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,1982:835.

[4]黄延庭.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,2000:279.