慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培养结果分析

罗兆文

（广州市荔湾区第二人民医院，广东广州 510160）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患者多为老年人，近年来其发病率逐渐升高，在我国7个地区20 245例成年人群中的调查研究中，其发病率占40岁以上人群的8.2%，目前居全球死亡原因的第4位，直接影响人群生活质量及死亡率。慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）可导致肺功能急剧下降，感染是导致其发生的重要诱因。控制感染的理想治疗方案是根据药敏结果选用敏感抗生素。本文对208例AECOPD患者的痰培养结果进行分析，研究其病原菌及其耐药情况，为合理使用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月～2010年10月于我院住院的患者，所有患者询问病史，进行体格检查，摄胸部X线片、肺功能检查，均符合我国2007年中华医学会呼吸病学分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]，第一秒用力呼气容积（FEV1）＜80%预计值和FEV1与用力肺活量之比（FEV1/FVC%）＜70%。AECOPD是指在原有COPD基础上气促加重，伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，肺部出现干湿啰音或干湿啰音增多，胸片提示双肺纹理增多紊乱或有浸润性病灶。共选择208例，其中，男127例，女81例；平均年龄（67.7±9.8）岁。全部病例入院24 h内送痰培养检查。

1.2 标本采集

尽量在行抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检，对于有意识障碍及不能配合者，应用无菌吸痰管吸取痰液标本，痰液置于无菌容器内，尽快送检，不得超过2 h。

1.3 培养及鉴定方法

挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基上，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。按标准微生物学方法鉴定，采用WHO推荐的改良K-B法，结果按NCCLS2004标准判定结果。真菌鉴定以涂片可见大量孢子和菌丝，培养有真菌生长为标准。

1.4 质控菌株及材料

质控菌株购自于我国卫生部临床检验中心，为ATCC25922、ATCC25923、ATCC27583。 细菌生化鉴定管、抗生素纸片、营养琼脂、MH琼脂均购于上海科兴生物科技有限公司。

2 结果

2.1 致病菌种及构成比

从208例患者的痰标本中共检出144株病原菌，检出率为69.23%，其中，革兰阴性菌75例，占52.08%；革兰阳性菌39例，占27.08%；真菌30例全部为白色念珠菌，占20.83%。在革兰阴性菌中，以铜绿假单胞菌为主，分离出31株；其次为大肠埃希菌，分离出14株；肺炎克雷伯菌18株；流感嗜血杆菌4株；副流感嗜血杆菌5株；阴沟肠杆菌2株；嗜麦芽寡嗜单胞菌1株。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，分离出27株，其他有肺炎链球菌10株，粪肠球菌2株。见表1。

表1 主要病原菌分布情况Tab.1 The distribution of the main pathogens

2.2 药敏结果

2.2.1 培养出的革兰阳性菌药敏情况 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，总体对青霉素耐药率最高，为92.56%；未发现对万古霉素耐药菌株，对利福平、呋喃妥因耐药率相对较低，分别为14.81%、7.40%；其他抗生素耐药率为59.26%～88.89%。见表2。肺炎球菌及粪肠球菌耐药情况低于金黄色葡萄球菌。

2.2.2 培养出的革兰阴性菌药敏情况 革兰阴性菌普遍对头孢一、二、三代抗生素耐药，对头孢四代保持敏感性，但铜绿假单胞菌对头孢他啶敏感，耐药率仅为19.25%；对于青霉素类耐药严重，可达90%以上；对于β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素仍保持一定的敏感性，耐药率为38.71%～42.85%；氨基糖苷类抗生素耐药率较高，达70%以上；碳青霉烯类抗生素耐药率极低，仅为3.32%～7.14%；铜绿假单胞菌对于环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林的耐药性低于其他菌属。见表3。

2.2.3 培养出的真菌药敏情况 本研究中真菌培养以白色念珠菌为主，其中对氟康唑、伏立康唑的耐药率分别达79.31%、82.76%；两性霉素B及5-氟胞嘧啶耐药率较低，分别为11.11%及17.24%。见表4。

表2 金黄色葡萄球菌耐药情况（%）Tab.2 The antibiotic resistance of Staphylococcus aureus(%)

表3 前3位革兰阴性菌耐药情况Tab.3 The antibiotic resistance of the top three gram-negative bacillus

表4 白色念珠菌耐药情况Tab.4 The antibiotic resistance of Candida albicans

3 讨论

COPD是目前世界上第二大慢性非传染性疾病，全球患者数高达6 000万人，每年可造成300万人死亡。据世界卫生组织统计，1990年COPD占人口死亡病因的第6位，到2020年可能升至第3位。AECOPD是引起COPD发展的重要因素，可导致肺功能急剧下降，严重影响患者的生活质量，是死亡率升高的主要原因之一。因此，及时诊断和治疗AECOPD具有重要意义。大多数COPD患者每年发生2～4次急性加重，每次发作持续7～14 d。近几年来，随着新技术的应用，如进行细菌负荷定量分析、应用支气管镜标本、分子流行病学、免疫学、气道炎症指标测定，进一步验证了细菌感染在AECOPD中的作用。已有研究资料表明，引起AECOPD的原因中感染占2/3，其中又以细菌感染为主[2-4]。

本研究从208例患者的痰标本中共检出144株病原菌，检出率为69.23%，提示对于AECOPD患者，下呼吸道细菌感染在其病程中有重要意义。本研究结果显示，检出的144株病原菌中，革兰阴性菌75例，占52.08%；革兰阳性菌39例，占27.08%；真菌30例全部为白色念珠菌，占20.83%。张月莉等[5-7]的报道中，COPD痰培养结果中均以革兰阴性菌为主，其次为白色念珠菌、革兰阳性菌，与本研究结果相似。

在分离的革兰阳性菌株中以金黄色葡萄球菌为主，占18.70%，肺炎链球菌占6.94%，粪肠球菌占1.39%。金黄色葡萄球菌耐药性较高，总体对青霉素耐药率最高，为92.56%，未发现对万古霉素耐药菌株。主要原因为近年来随着抗生素的普及，以及临床对于抗生素的不合理应用，各种病原菌的耐药越来越严重，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率增加。COPD患者多为老年人，伴有基础疾病、免疫力低下，为MRSA的易感人群，所以感染率高，在结果中呈高度耐药表现，总体对青霉素耐药率高，为92.56%，对呋喃妥因、利福平耐药性相对较低，为7.40%和14.81%，克林霉素曾被认为对于葡萄球菌有良好的效果，也是对青霉素过敏者的首选替代药物，但其耐药性亦逐年升高，本研究中耐药性达59.26%，可见常见传统药物，如青霉素类，已经不能用于金黄色葡萄球菌的经验治疗，克林霉素应选择性使用。未发现对万古霉素耐药菌株，万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素，但是随着万古霉素的广泛使用，相信不久就会出现耐万古霉素的MRSA，因此现在就必须适量地慎用万古霉素。

本研究的144株痰培养阳性结果中，共检出革兰阴性菌75株，占52.08%，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主要的阴性病原菌，耐药情况亦堪忧。革兰阴性菌对于呼吸道黏膜黏附性较强，易定植于呼吸道而引起感染，COPD患者反复急性发作，频繁使用广谱抗菌药物，敏感菌被消灭，而耐药阴性菌感染机会增多。革兰阴性菌普遍对头孢一、二、三代抗生素耐药；对于青霉素类耐药严重，可达90%以上；氨基糖苷类抗生素耐药率达70%以上；对头孢四代、β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素仍保持一定的敏感性，耐药率为38.71%～42.85%；碳青霉烯类抗生素耐药率极低，仅为3.32%～7.14%。因此，当明确为革兰阴性菌感染时，应选用敏感抗生素，重症患者应使用β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素、碳青霉烯类抗生素。铜绿假单胞菌通常认为其侵袭性弱，属条件致病菌，常发生于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌和肺结核等全身或气道局部免疫力严重下降的患者，在本研究中检出率为21.53%，其对于环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林的耐药性低于其他阴性菌，可以选择性使用。

近年来，真菌的感染率逐渐增高，本文真菌的检出率达20.83%，与国内学者的报道率相似，其可能原因是COPD患者长期反复使用广谱抗生素、皮质激素、合并多种基础疾病。本研究中分离的真菌主要为白色念珠菌，药敏结果显示对氟康唑、伏立康唑的耐药率分别达79.31%、82.76%，这可能与临床使用吡咯类药物广泛且不规范所造成，两性霉素B及5-氟胞嘧啶耐药率较低，分别为11.11%及17.24%，但因其副作用大，极少使用。真菌感染通常临床及影像学表现不典型，诊断难度大，并且随着耐药性的产生，治疗难度亦有增加，导致病情延误。因此，要提高对于真菌感染的认识，合理使用抗生素、激素、免疫抑制剂，合理使用抗真菌药物，预防真菌性感染的发作。

综上所述，在本研究中AECOPD患者痰培养结果中以革兰阴性菌为主，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，铜绿假单胞菌感染率高；在分离的革兰阳性菌株中以金黄色葡萄球菌为主；真菌的检出率达20.83%。各种病原菌的耐药率高，考虑主要与COPD患者长期反复使用广谱抗生素、皮质激素、合并多种基础疾病相关。病原菌明确时，根据药敏结果选用抗生素；不明确时，可以给予经验性治疗，宜选用头孢三、四代抗生素及β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素联合用药，注意监测真菌感染，尽快控制感染，避免肺功能不断恶化，提高生活质量，降低病死率。

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