多层螺旋CT尿路造影在上尿路梗阻性疾病中的诊断价值

阿斯木江·阿不拉 徐 向 斯坎达尔 张立东 (新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

上尿路为管道系统，位于腹膜后，输尿管管径细、管壁薄、行程长，易受邻近结构干扰。这些解剖特点增加了对其诊断的难度。目前临床诊断一般依靠泌尿系平片(KUB)、超声、静脉尿路造影(IVU)、逆行输尿管造影(RU)、磁共振水成像(MRU)等，但由于受到诸多因素的影响，上述检查方法对上尿路疾病的诊断价值仍然有限〔1〕。近年来，随着多层螺旋CT的出现，国内外许多学者通过多层CT尿路造影三维重建方法对上尿路病变进行观察，且对上尿路病变的诊断已取得了重大进展〔2〕。CTU对病变的显示更清晰直观，集合了传统CT和IVP及B超的优点，较其他泌尿系检查方法更容易做出定性诊断，在上尿路疾病的诊断，鉴别诊断上有重要的应用价值。本文探讨CTU对上尿路梗阻性疾病的诊断价值及上尿路梗阻性病变的最佳影像检查方法和方案。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 资料对象 在我院确诊为患有上尿路梗阻性疾病的49例患者的影像学资料。男性33例，女性16例，平均年龄43岁。其中泌尿系结核5例(占10.2%)，输尿管肿瘤2例(占4.1%)，输尿管囊肿1例(占2.0%)，泌尿系结石15例(占30.6%)，输尿管炎性狭窄4例(占8.1%)，盂管处狭窄6例(占12.2%)，肾盂癌2例(占4.1%)，肾癌1例(占2.0%)，先天畸形5例(占10.2%)，无功能肾，肾萎缩3例(占6.1%)，肾囊肿5例(占10.2%)。

1.1.2 临床症状 本组研究49例上尿路梗阻性疾病患者的临床症状依具体上尿路病变临床表现各不一样，主要临床表现主要有:①结石性梗阻者大多有明确的阵发性肾区绞痛、憋胀痛、放射至下腹、会阴及腹股沟区痛的病史;②泌尿系感染性疾病患者大多有较长的慢性间断发作的尿急、尿痛、尿频病史，病史长达数月至数年，偶伴发热;③肿瘤患者多为腰背部不适，腰部酸痛等，无痛性镜下血尿，肉眼血尿常见;④先天性发育异常表现为腰背部酸痛，憋胀不适，也有无症状体检者或检查其他疾病时同时发现，发病年龄多较早。⑤结核患者多表现为尿频、尿急，尿痛及血尿，部分患者仅表现为腰部酸胀不适。

1.1.3 资料来源 2009年7月至2009年12月在新疆医科大学第一临床医学院经多层螺旋CT尿路造影检查的确诊患有上尿路疾病的49例患者的CTU影像资料及其中40例患者的KUB加IVU检查影像学资料进行回顾性分析。所有病例均经手术、病理或临床治疗予以证实。

1.1.4 实验分组 所有49例行CTU影像检查的患者分为CTU组，其中40例行KUB加IVU影像检查的患者分为KUB加IVU组。

1.1.5 纳入和排除标准 ①临床怀疑上尿路梗阻性疾患，但难以明确原因者;②其他影像学检查上尿路疾患，但在定性诊断方面存在困难者;③患者拒绝接受逆行肾盂造影或插管失败者，要求进一步全面检查者;④临床提示肾功能良好;⑤碘过敏试验阴性。符合以下任一条件者排除本研究:①碘过敏试验阳性;②肾功能不良;③孕妇、体质较差的老年患者。

1.2 检查方法

1.2.1 多层螺旋CT尿路造影(CTU)检查 常规做肠道准备，空腹、扫描前饮200～300 ml水。使用 Lightspeed 64层螺旋CT，扫描范围从肾上极至膀胱底部，平扫后增强扫描，用高压注射器经肘静脉注入造影剂碘海醇注射液(欧乃派克)75～100 ml，速率4 ml/s，增强扫描使用智能追踪扫描持续时间6～10 s，螺距1.375∶1，若尿路显影不良的可加作延迟扫描，最长延长30 min。将原始数据传送到AW 4.2工作站进行图像后处理，根据不同的疾病，选择不同的重建方法。主要采用容积再现重建(VR)，最大密度投影(MIP)，多平面重组(MPR)，仿真内镜(VE)，曲面重建(CPR)等。并且通过软件本的切割、滤过等工具去除掉无关的骨骼、血管等组织，然后再微调选取好准确的CT阈值范围，获得最佳的三维图像。

1.2.2 KUB加IVU检查 造影前准备:76%的泛影葡胺40 ml，并摄平片一张。造影方法:患者仰卧于摄片床上，上好加压带，但不要加压，并使摄片床向患者头侧倾斜10～15°角(头低脚高)。选患者的肘正中静脉穿刺，将76%的泛影葡胺40 ml在2 min内注射完毕。2～3 min开始加压，压力以患者能够承受为宜。7 min之内开始摄第一张片，15 min之内摄第二张片。如果能达到诊断要求，可松开压力带，头低脚高位摄全泌尿系平片，必要时可延迟摄片时间，最长延迟时间为1 h。

1.3 图像资料的分析

1.双边与《协定公约》有关金融账户涉税情报交换关系的处理。双边税收协定或单边税收情报交换中有关税收情报交换的条款约定，某些内容与《协定公约》中情报交换的约定存在矛盾或不一致。《协定公约》中可以交换的税种范围较宽，而税收协定中的税种约定一般为所得税和财产税。《协定公约》对税收情报的使用相对宽松，而税收协定关于情报的使用有较严格的约束。某些税收信息在《协定公约》中可供交换，而在税收协定中则受限交换等。

1.3.1 图像质量评价分级

1.3.1.1 CTU图像评价标准 ①肾脏集合系统及输尿管完整显示者，病变显示清楚，影像评分为优;②上尿路积水严重，肾功不良，肾盂内无造影剂存留，但重建像仍可全程显示重度扩张积水的输尿管可提供重要影像评分良;③软组织轮廓较模糊，内部密度分辨率欠佳，延迟扫描输尿管大多无造影剂填充，上尿路重建失真，不能提供重要影像资料的图像评为差。

1.3.1.2 KUB加IVU图像评价标准 ①肾脏集合系统及输尿管完整显示者，病变处显示清楚，影像评分为优;②上尿路积水严重，肾功不良，肾脏集合系统及输尿管显影差，可提供重要的影像学征象，可间接诊断评分良;③上尿路积水严重，肾功不良，尿路不显影，影响诊断评分为差。

1.3.2 影像学诊断

1.3.2.1 CTU图像的诊断 由CT室初级、中级及高资深的主任医师三级医师分别阅片。结合 CTU中MPR、MIP、VE、CPR及VR等三维重建图像，对病变做出定位、定性诊断。

1.3.2.2 KUB加IVU图像的诊断 由放射科初级、中级及高资深的主任医师三级医师分别阅片，根据KUB加IVU影像学表现对病变做出定位、定性诊断。

1.3.2.3 与临床诊断比较一致性 所有病例追溯手术、病理诊断或临床治疗后的最终确定诊断，同CTU和KUB加IVU做出的定位，定性诊断予以比较一致性。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组图像的质量评价 CTU组图像评分优、良、差分别为样本总数的71.43%(35例)、26.53%(13例)、2%(1例);KUB加IVU组图像评分优、良、差分别为样本总数的20%(8例)、50%(20例)、30%(12例)。CTU图像质量明显比KUB加IVU图像质量高，对病变的显示更加清晰直观，能提供更多的诊断信息，更易发现疾病和做出诊断。

2.2 两组检查方法准确性、敏感性比较 CTU、KUB加IVU影像诊断同手术、病理诊断或临床治疗后的确定诊断之间定位、定性诊断的符合例数及敏感性。CTU对各种上尿路梗阻性疾病的定位诊断符合率为100%，高于KUB加IVU检查对各种上尿路梗阻性疾病的定位诊断符合率77.5%;两种检查方法在诊断上尿路梗阻性疾病之间的定位诊断符合率之间的差异有统计学意(P＜0.01)，见表1。CTU对各种上尿路梗阻性疾病的定性诊断符合率为93.88%，高于KUB加IVU检查对各种上尿路梗阻性疾病的定性诊断符合率35%。CTU检查方法和KUB加IVU检查方法在诊断上尿路梗阻性疾病的定性诊断符合率之间的差异差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组检查方法同手术、病理诊断及临床治疗的定性、定位符合率

3 讨论

KUB泌尿系平片是发现泌尿系结石最简便的方法，但由于图像重叠和肠管气体的影响，使得某些不明显的结石被遗漏，对阴性结石更是无能为力。殷瑞根等研究示KUB诊断结石的准确性仅为69%〔3〕。KUB不能显示的阴性结石，IVU则依靠其间接征象来诊断，但易漏诊。多层螺旋CT薄层扫描能够消除呼吸运动对图像质量的影响，能发现很小的病变，结合仿真内窥镜技术几乎所有的泌尿系统结石包括尿酸结石都可以发现，对结石直径和形态的判定也更为准确，根据CT值的差异可初步判定结石成分，区分尿酸结石和含钙结石，这些特点，使螺旋CT对尿路结石诊断的准确率达99%。对尿路结石引起的梗阻诊断具有特殊价值。本组15例结石病变(8例肾结石，7例输尿管结石)，CTU全部定位定性诊断，其中5例输尿管阴性结石，2例肾脏阴性结石，CTU均能诊断明确，并且通过重建清楚显示结石大小，形态。1例肾脏阴性结石，KUB+IVU漏诊，另一例通过间接征象，发现病变，但不能给出明确诊断。7例输尿管结石，行KUB+IVU肾盂造影检查漏诊两例阴性结石，3例通过充盈缺损间接征象，考虑结石病变，但不能给出明确诊断，2例阳性结石明确诊断。CTU较KUB+IVU能在阴性结石的诊断和尿路长期梗阻积水明显、肾功能严重受损，IVU尿路不显影时能明确显示结石的致密影和致密影以上的尿路扩张程度，为临床快速有效的诊断和及时的处理梗阻赢得了时间。Ragan〔4〕等统计尿路结石患者采用B超、IVP，CTU检查，诊断敏感率依次为79.0%，52.0%，94.0%。CTU的主要优势在于可以检出微小结石及阴性结石〔5〕，本组结石病例CTU均能正确定位定性诊断。

近年来，大量的文献探讨肾盂输尿管交接处狭窄的X线表现及病因诊断取得可喜成绩〔6〕，特别是尿路逆行造影(RU)对肾盂输尿管交接处狭窄诊断具有独特而灵敏确切的巨大优势，具有特征性，临床广泛认可。MRU(核磁水成像)的图像与RU相仿，但在细节方面还存在一定差距〔7〕，有文献报道，MRU可以区分肾积水为生理性还是病理性。本组6例盂管交界处狭窄病例，CTU全部定位定性诊断。CTU影像能清楚的显示病变处管腔局限性缩窄，MPR局部未见肿块和明显的管壁增厚征象，肾盂肾盏明显扩张。其中1例输尿管周围纤维条索压迫致肾积水病例，其CTU-VR像可见输尿管受压处及梗阻上方管腔扩张。其中5例患者行IVU检查，1例因肾脏未显影不能明确梗阻位置，2例仅能提示梗阻部位，只有2例清楚显示扩张上尿路管腔和狭窄盂管交界处，能定性肾盂输尿管交界处管腔狭窄。通过观察6例患者的CTU影像及IVU，提示在肾功能良好及患侧肾积水较轻的患者，两种检查均能提示病变及狭窄的管腔，但CTU能进一步显示管腔周围的情况及测量狭窄的大小，能为术者提供更加立体的三维图像，便于术前治疗方案的制定。在肾脏积水较严重，尿路不显影的患者，CTU也能最大密度投影法重建上尿路管腔，发现病变。

肿瘤泌尿系肿瘤是尿路阻塞的常见原因之一，其中以肾肿瘤和输尿管肿瘤引起的尿路阻塞较为常见。肾良恶性肿瘤均可造成肾盏或肾盂的阻塞。肾实质恶性肿瘤在IVU上表现为一个或多个肾盏颈部受压或伸长，边缘可规则或不规则，肾盏扩大、杯口有侵蚀或完全破坏甚至消失，病变广泛侵犯造成多个肾盏变形，颈部细长呈“蜘蛛腿”样改变，或表现为肾盂分离征象。大的肿瘤可致肾盂输尿管交界处受压，造成受压处以上肾盂肾盏扩张，甚至引起输尿管移位和肾脏旋转，CTU和MRU比IVU更能显示病变侵犯的范围和肾盂肾盏阻塞扩张的程度尤其在IVU不显影时更显示其价值。肾盂癌较大或伴有出血或输尿管种植时会引起阻塞以上不同程度的积水，影像学表现为肾盂内不规则的充盈缺损，病变还可伸入肾盏内造成肾盂显示不清、肾盏扩大。病变阻塞严重时IVU检查患侧肾可不显影，难以诊断，以往常通过IVU结合RU做出诊断。但RU检查需进行膀胱镜下输尿管逆行插管。RU检查患者有一定痛苦，常常无法耐受。当梗阻原因为感染合并化脓时，逆行插管造影时可将细菌带入积水的肾脏引起脓肾，或是由于插管及造影剂的刺激使梗阻部位的黏膜水肿，加重了梗阻的程度，从不完全变成完全，故检查本身即增加了尿路狭窄的风险〔8〕。Kalra等〔9〕研究表明对于肾盂输尿管连接部狭窄，螺旋CT三维重建与逆行插管造影具有同样的效果。本组研究肾癌1例，肾盂癌2例。肾癌侵犯肾窦，CTU多方位MPR显示肾实质性肿块，并有明显强化，肿块侵犯并侵入肾盂内，阻塞肾盂出口致肾盂肾盏扩张积水。肾盂癌2例，其中，伴肾实质侵犯1例，MPR显示以肾盂为中心的肿块，肿块轻度强化，肾盏积水较明显。2例肾盂癌均行IVU检查，1例示肾盂充盈缺损，肾实质受压，另一例仅提示肾盂内可见充盈缺损。

本组研究肾囊肿5例，输尿管囊肿1例。肾囊肿病变中4例为单发肾囊肿，1例为多发肾盂周围囊肿，CTU多方位MPR表现为肾实质内边界清楚、密度均匀的无强化性囊性占位，肾盂受压、肾盏移位，并不同程度积水扩张。输尿管囊肿1例，CTU的VR和MIP像表现为输尿管膀胱壁内段扩张呈对比剂充盈的高密度囊肿，囊壁表现为囊肿周边的低密度晕环。IVU检查仅显示输尿管膀胱壁龛影样。5例肾囊肿IVU均报告阴性，考虑与囊肿体积较小，未明显压迫肾实质使得IVU检查图像未表现压迫间接征象，导致漏诊。

输尿管肿瘤2例，1例位于中段输尿管，1例位于下段输尿管。其中1例表现为尿路突然截断，局部输尿管管腔内软组织块影，边缘不整齐，增强后可见强化。病变以上输尿管不同程度扩张，呈近似杯口状改变，梗阻端毛糙欠规整，管壁僵硬。其中左侧输尿管中段癌VRT重建像显示输尿管腔内典型的菜花样肿块，其发生部位及形态与术中所见一致。MPR及CPR重建图像可清楚显示输尿管梗阻部位、管腔内的不规则软组织影、管腔受累的范围以及梗阻端以上不同程度积水。CTU对输尿管肿瘤的分期具有其他检查方法无法比拟的优势。CTU可以明确肿瘤对邻近组织脏器的侵犯程度，有无淋巴结的转移，从而对病变进行大致的分期。

CTU图像示管壁增厚更加显著，有时可达3～4 mm。除输尿管本身感染外，邻近结构或腹膜后腔的炎症也可侵犯输尿管，引起输尿管壁的增厚，CTU均能清晰显示。本组4例输尿管炎性病变引起的上尿路梗阻，表现为病变区输尿管管腔移行性变窄，梗阻端呈鸟嘴样，边缘光滑，管壁增厚，输尿管周围未见软组织影。

CTU可清楚的从三维立体图像中显示重复肾脏、肾盂输尿管狭窄、腔静脉后输尿管、异位肾、马蹄肾等，能明确肾脏输尿管梗阻的病因、部位、扩张程度以及与周围组织的关系，可对重建图像旋转、倾斜、切割，从不同角度观察〔28〕。其中肾盂输尿管先天发育异常种类较多见，发病率各异，重复肾盂输管发病率较高，诊断也比较容易，IVU即可明确诊断，但如果重复肾及输尿管由于肾积水不显影的情况下，可导致漏诊。而CTU重组图像不受肾盂输尿管内密度差异的影响，利用CPR技术也能较好显示因功能差显影淡或未充盈对比剂的输尿管，还可显示两条输尿管的汇合点以及异位开口，图像更加清晰，直观，检出率明显提高。本组研究因1例重复肾脏因上尿路严重积水IVU未显影漏诊，而CTU清晰重建出畸形重复积水肾脏。

肾结核发病部位较典型，首先多引起肾小盏、大盏毛糙样破坏、干酪样坏死及钙化，病变可沿尿路播散，引起输尿管、膀胱结核，甚至对侧尿路结核，病变多发，可导致输尿管节段性狭窄、扩张。本组泌尿系结核共5例，其中右肾结核2例，双肾结核伴右侧输尿管结核1例，右肾结核伴右侧输尿管结核1例，左肾结核伴左侧输尿管结核1例，所有结核患者CTU图像典型，表现为肾小盏、大盏毛糙样破坏、干酪样坏死及钙化，肾脏积水明显，输尿管管壁增厚，管腔向心性、串珠样改变的特征。其中两例患者IVU造影明确发现破坏钙化的结核病灶，并作出了定性诊断。但CTU图像更加清晰，示管壁增厚更加显著，明显反映管腔周围的情况。

多种影像检查方法可选择用于上尿路梗阻性疾病的诊断。通过对以上49例患者病历及影像资料的回顾性分析学习，我们认为在上尿路梗阻性疾病诊断过程中:①IVU是重要的检查方法，是目前临床上常规用于诊断上尿路梗阻性疾病的一般检查项目，有其不可替代的作用。它可以显示尿路解剖和肾脏的生理状态，对评判肾功能、确定输尿管梗阻部位有重要的临床价值，但易受到主客观因素的限制，定性诊断价值尚需进一步提高。②CTU作为一种无创伤性检查，具有操作简便，扫描时间短，图像分辨率高、具有多种成像方式、多方位观察病变、无需肠道准备和腹部加压等优点。而其强大的后处理软件，可根据需要显示泌尿系统全程或者重建所需要的图像，并且能在一定程度上反映肾脏分泌，排泄功能，对病变的显示更清晰直观。是一种集合了传统CT和IVP及B超的优点，较其他泌尿系检查方法更容易做出定性诊断的新型检查方法。此外三维图像能更直观、立体显示疾病，为临床医生提供熟悉的图像，让放射医生更容易发现疾病。③CTU对上尿路梗阻性疾病的诊断价值值得肯，诊断定位定性率高，重复性好，收益评价高，对临床帮助作用显著，是值得推广应用于上尿路梗阻性疾病的检查诊断。

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