右美托咪定在神经重症监护室颅脑外伤躁动患者镇静中的应用

陈 岩 王海亮 姚春山 于洪泉 (吉林大学第二医院神经外科，吉林 长春 3004)

盐酸右美托咪定(dexmedetomidine)是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动药物，具有镇静、催眠、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经等作用，凭借其满意的镇静效果、对血流动力学及呼吸影响小、可控性好等优势广泛应用于重症监护病房患者的短期镇静。本文应用右美托咪定对神经外科重症监护室颅脑外伤躁动患者进行镇静治疗，观察其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 吉林大学第二医院2010年9月至2011年5月共收治颅脑外伤患者28例，男19例，女9例。年龄18～59〔平均(37.8±18.7)〕岁。其中单纯脑挫裂伤(额叶、颞叶、额颞叶)14例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿5例，合并蛛网膜下腔出血6例，硬膜外血肿合并颅骨骨折3例。所有患者中合并头皮裂伤12例，合并四肢骨折6例，合并肋骨及锁骨骨折3例。所有患者均存在不同程度的疼痛以及躁动、焦虑等精神症状，表现为大声喊叫、秽语、四肢乱动、拔输液管及导尿管等。

1.2 治疗方法 所有患者入院后进行系统查体以及病情评估之后均采取保守治疗，复查外伤后24 h头部CT证实颅内无迟发性血肿后给予右美托咪定镇静治疗。给予右美托咪定1 μg/kg，首剂于 10 min内静推完毕，继予静脉泵按0.2～0.7 μg·kg－1·h－1的输注速度持续静脉注射，以将患者镇静至Ramsay评分2～4分的用量为维持剂量，由富有经验的神经重症监护室专科医师根据病情变化随时调整剂量。每间隔1 h定时唤醒，行神经系统病情评估。于用药前及用药后1、6、12、24 h检测血气分析，并记录动脉血氧分压(PO2)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(R)。

1.3 统计学方法 应用SPSS14.0软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验。

2 结果

所有患者接受镇静治疗30 min之内Ramsay评分均在2～4分，且所有患者均能被定时唤醒。患者用药前PO2、SpO2与用药后1 h相比无明显差异，用药后6、12、24 h患者PO2、SpO2较用药前明显升高，且有统计学意义(均P＜0.05)。用药前R与用药后1 h相比无明显差异，用药后6、12、24 h较用药前明显下降，且有统计学意义(均P＜0.05)。在用药期间，7例患者出现心率明显下降，均＜60次/min，但经适当减量或短暂停药后均恢复正常。见表1。

表1 用药前后血气分析各项指标变化情况(±s)

表1 用药前后血气分析各项指标变化情况(±s)

与用药前比较:1)P＜0.05

指标 用药前 用药后1 h 用药后6 h 用药后12 h用药后24 h PO2(mmHg)60.7±4.2 62.7±4.8 68.6±4.11)70.5±3.81)71.1±4.31)SpO2(%) 92.4±2.6 92.6±2.7 96.3±1.91)96.4±2.01)96.8±1.71)R(次/min)25.5±3.7 24.3±4.0 19.6±2.01)18.5±2.41)17.9±3.11)

3 讨论

神经外科重症监护病房收治的颅脑外伤患者多表现为额颞叶的脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及头皮裂伤，合并胸腹部或四肢的外伤。临床上往往多存在不同程度的精神症状、躁动、疼痛及焦虑症状，并且神经系统损伤的进一步加重可使患者出现意识障碍加重。因此如何选用一种合适的镇静药物既能改善患者的精神症状，减轻疼痛，又不影响对患者意识状态的评估成为神经外科医师急需解决的问题。理想的镇静药物应具有以下特点:①镇静的同时可被唤醒;②兼有镇痛、抗焦虑作用;③无蓄积作用;④对呼吸无抑制作用且血流动力学稳定;⑤无恶心、呕吐和便秘等不良反应〔1〕。盐酸右美托咪定作为一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动药物，其特有的理化特性、药代动力学特点及药理作用使其成为目前最符合上述标准的镇静药物。

盐酸右美托咪定是美托咪定的活性右旋异构体，相对分子质量236.7，静脉注射快速分布相半衰期约为6 min，终末消除半衰期约2 h。其代谢产物主要经过肾脏随尿排泄〔2〕。主要作用于位于突触前膜和突触后膜的α2肾上腺素受体，从而抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋。盐酸右美托咪定对中枢神经系统的作用主要有以下几个方面:(1)镇静、催眠和抗焦虑作用。右美托咪定通过内源性促睡眠途径发挥镇静效果，其作用于位于蓝斑核内的α2A亚型，蓝斑核是大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位。有研究表明，α2肾上腺素受体激动剂能引发并且维持自然非动眼睡眠〔3〕，产生镇静及催眠作用，而且这种镇静状态是可以通过刺激肢体及言语唤醒的，无呼吸抑制。右美托咪定的抗焦虑作用主要通过激动α2C亚型起作用。(2)镇痛作用。右美托咪定可通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制感觉神经递质(如P物质)和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用〔4〕。(3)神经保护作用。大量实验研究显示，右美托咪定在动物局部脑缺血模型和低氧缺血脑损伤模型中均有神经保护作用〔5，6〕。其可降低脑儿茶酚胺的流出、减少兴奋性递质谷氨酸含量，从而减少脑组织坏死及皮层神经元损伤，改善神经功能。此外，右美托咪定能减少脑血流量，同时降低大脑代谢率〔7〕。但右美托咪定对心血管系统影响较大，右美托咪定可使迷走神经张力增加，引起低血压、心动过缓甚至窦性停搏，这也是其主要的不良反应。本组出现7例患者心率下降明显，均＜60次/min，但经适当减量或短暂停药后均恢复正常。

本研究发现，应用右美托咪定对神经外科颅脑外伤患者进行镇静具有其特殊优势:①作用时间短，起效快，能迅速达到理想的镇静效果;②通过静脉泵输注，可控性强，镇静水平易于调节;③在镇静期间保持一定的可唤醒能力;④无明显呼吸抑制。本研究中所有患者均在用药后30 min之内Ramsay评分达到2～4分，所有患者均能被定时唤醒，并且随着患者精神状态的逐渐平稳，患者PO2、SpO2及R均明显好转。这些优势使得神经外科医师在系统评估患者神经系统病情后可以放心对患者进行镇静治疗，这样不仅可以避免因过度镇静导致掩盖病情变化从而延误治疗，而且可以降低大脑代谢率，利于神经系统损伤的修复，并且减少了因患者躁动、喊叫所引起的脑乏氧、磕碰伤、摔伤、拔除各种监护线及引流管等意外情况的发生。

综上所述，右美托咪定是一种新型、高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有其他镇静药物无法比拟的优势，尤其适用于神经外科躁动患者的短期镇静。但目前对其研究主要以全麻手术后苏醒期躁动的镇静作用为多，对神经外科重症患者的镇静经验，尤其是老人及小儿的用药经验仍需进一步深入研究。

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2 汤文喜，孙运波.右托美托咪定:值得期待的重症监护病房的镇静药〔J〕.中国新药与临床杂志，2008;27(4):296-9.

3 Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects〔J〕.Anesthesiology，2003;98(2):428-36.

4 易利丹，彭六保，谭重庆，等.新型镇静镇痛药-右美托咪定〔J〕.中国新药与临床杂志，2011;30(1):5-10.

5 Cosar M，Eser O，Fidan H，et al.The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage〔J〕.Surg Neurol，2009;71(1):54-9.

6 Engelhard K，Werner C，Kaspar S，et al.Effect of the alpha2-agonist dexmedetomidine on cerebral neurotransmitter concentrations during cerebral ischemia in rats〔J〕.Anesthesiology，2002;96(2):450-7.

7 Prielipp RC，Wall MH，Tobin JR，et al.Dexmedetomidine-induced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow〔J〕.Anesth Analg，2002;95(4):1052-9.