排泄性三维对比增强MRU在泌尿系病变诊断中的价值

莫 茵，田 伟，孙学进，李 颢，顾 青

（昆明医学院第一附属医院，云南 昆明 650031）

泌尿系病变在临床是常见病，影像学检查的目的在于明确病变的性质、部位及其是否造成梗阻、评价梗阻程度及肾功能受损程度。本研究将通过研究排泄性三维对比增强磁共振尿路造影（3D excretory contrast-enhanced MRU，3D-ceMRU）在泌尿系病变中的各种表现，并与磁共振尿路水成像（MRU）进行比较来初步评价该技术在泌尿系病变诊断中的应用价值。

1 材料及方法

1.1 研究对象

本组45例，男 26例，女 19例，年龄5月～81岁，平均44.77岁。发育异常10例，尿路结石12例，泌尿系肿瘤7例，尿路狭窄4例，肾萎缩伴肾积水3例，泌尿系外肿块压迫5例，膀胱全切术后、结核、神经源性膀胱、盆腔脂肪增多症各1例。其中 12例肿瘤，12例结石，10例发育异常经手术、病理或典型影像证实，其余经临床证实。

1.2 检查方法

检查前8h禁食，4h禁饮，以减少肠道背景对图像的影响；检查前训练患者持续闭气约12～16s；检查时要求患者膀胱中度充盈。采用GE公司1.5T Signa超导磁共振成像仪，体部8通道相控阵线圈。先行常规T2WI（采用呼吸触发快速自旋回波序列及单次激发快速自旋回波序列）、T1WI（采用扰相梯度回波序列）及MRU（采用2D厚块法）。

3D-ceMRU采用屏气三维快速扰像梯度回波序列，TR 5.2～10.2ms，TE 1.2～2.4ms， 反转角 45°，F0V 36×36cm～48×48cm，矩阵 320×128，层厚 2～3mm，层数 30～50，NEX 0.5～0.75。 以 T1WI和 T2WI为参照，3D-ceMRU的成像层块取斜冠状位，覆盖肾盂、肾盏、输尿管全程及后2/3膀胱。用高压注射器将对比剂经肘前静脉以2ml/s的速率注入，剂量为0.1mmol/kg体重，注入造影剂5min后采集3D-ceMRU原始图像。个别病例根据尿路显影情况，适当加做15min、30min、60min延迟扫描，最长者延迟至增强后90min。所有病例均于注射对比剂前1min静脉注射呋塞米10mg。采用最大信号强度投影（MIP）及多平面重建（MPR）进行3D-ceMRU三维图像后处理。

2 结果

2.1 图像分析

2.1.1 发育异常

共10例，除1例重度积水未显影，余9例皆满意显示畸形肾盂、肾盏、输尿管形态。3例双肾盂双输尿管畸形，右侧2例，左侧1例，其中2例皆表现为上肾肾盂肾盏重度积水、输尿管扩张，延迟显影且显影浅淡，下肾肾盂肾盏输尿管正常，双输尿管皆汇入膀胱。1例上部肾盂肾盏重度积水及上段输尿管扩张，延迟30min有造影剂进入，输尿管远端呈盲端，未见中下段输尿管，下肾盂肾盏输尿管正常；2例双肾盂畸形，皆在右侧，双肾盂皆于肾盂输尿管结合部汇合，1例合并肾旋转不良，1例上肾盂呈杵状；4例肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO），3例位于左侧，1例位于右侧，表现为肾盂肾盏重度积水扩张，其中2例肾盂肾盏延迟显影，显影浅淡，输尿管未显影，1例全程未显影但结合MRU仍做出诊断，1例（UPJO术后9月）虽肾盂肾盏扩张但显影时间正常。1例双肾旋转不良，右肾门朝向右前。左肾小，肾盂输尿管移行部朝向正前。双侧肾盂上下径延长，输尿管低位与肾盂连接，部分肾盏呈囊状。左肾显影较右肾浅淡。

2.1.2 结石

12例。结石皆呈低信号，结合原始图像可直接显示结石的形态、位置、大小。7例输尿管结石：其中上段结石4例，中段结石1例，下段结石2例，结石大小约0.7～1.6cm，定位诊断率100%。6例结石周围输尿管壁增厚，1例未增厚。肾盂、肾盏轻度积水1例，中度积水3例，重度积水3例伴延迟显影。完全梗阻1例；不完全梗阻6例，结石下方输尿管能显影。4例肾结石：多发结石1例，下盏结石2例，上盏结石1例，伴近端肾盂或肾盏不同程度积水。1例肾盂、肾盏及上段输尿管多发结石伴肾积水。

2.1.3 泌尿系肿瘤

7例。1例输尿管移形细胞癌，3D-ceMRU示病变段不规则狭窄，上方肾盂、肾盏中度积水、输尿管扩张。结合原始图像示肿块位于下段输尿管腔内，部分侵犯腔外脂肪。1例膀胱癌，肿块侵犯双侧输尿管膀胱开口，双侧输尿管扩张伴肾积水。4例肾透明细胞癌，其中1例位于肾上极，肾上盏受压移位；2例位于肾中极，肾上、下盏受压分离无扩张；1例侵犯全肾，患侧集合系统未显影。1例多发结节性硬化双肾血管平滑肌脂肪瘤，3D-ceMRU示双肾大小盏受压延长、扭曲呈蜘蛛脚样，肾盂受压移位，边缘光滑，但显影时间正常。

2.1.4 输尿管狭窄

共4例。输尿管下段3例，上段1例。3D-ceMRU示狭窄处3例呈 “鸟嘴状”，1例呈 “水平截断”，狭窄以上输尿管扩张肾盂积水。

2.1.5 肾萎缩合并肾积水

共3例，3D-ceMRU可清晰显示缩小的肾形态，肾盂肾盏扩张程度、形态及萎缩肾排泄对比剂的能力。

2.1.6 泌尿系外肿块侵犯

共5例。肝癌1例，沿肝肾间隙侵犯右肾门部，肾盂、肾盏中度积水，不显影。恶性孤立性纤维肿瘤1例，侵犯及压迫右侧中段输尿管。直肠癌1例，侵犯左输尿管下段，上方积水扩张，显影浅淡。腰大肌脓肿1例，3D-ceMRU示右肾盂高于左侧并略向前旋转。巨大纤维瘤1例，3D-ceMRU示肾上极向前旋转，肾盂肾盏呈前后水平走形，与输尿管交角减小。

2.1.7 其它

膀胱癌膀胱全切术后复发1例，结合原始图像显示新膀胱（结肠代膀胱）壁不均匀增厚，可见新膀胱黏膜多发结节。双侧集合系统未见扩张；盆腔脂肪增多症1例。膀胱颈部拉长，膀胱底部上移，整个膀胱形状为特征性的“倒梨形”，双侧输尿管靠近膀胱处受压变窄，而在此狭窄以上的输尿管扩张并向正中移位；神经源性膀胱1例，膀胱增大，膀胱壁小梁增生及假憩室形成，顶部高耸，整个膀胱呈“松树”状。双侧肾盂肾盏重度积水、输尿管全程扩张。显影时间正常；双肾结核1例。右肾盂肾盏扩张，见多发肾实质被破坏形成的“小水潭征”，延迟未显影。左肾上极亦见“小水潭征”，上盏消失，中下盏及肾盂输尿管显影正常。

2.23 D-ceMRU与MRU的比较

见表 1，2。

3 讨论

3D-ceMRU运用与3D-ceMRA相同的成像参数及和IVP相同的排泄对比的原理，经外周静脉团注顺磁性造影剂，造影剂经肾脏排入泌尿集合系统与尿液混合而在尿路内呈高浓度状态，使尿液的T1值明显缩短，同时配合快速梯度回波MR扫描技术的短TR效应有效地抑制周围背景组织的信号，从而形成上尿路信号明显增高而周围静态组织明显受抑制的强烈对比成像效果，最终达到显示上尿路形态的目的。

表1 3D-ceMRU与MRU对不同病变的直接显示能力及定位诊断率

表2 3D-ceMRU与MRU对不同积水程度的显示能力

3D-ceMRU是一种无辐射、无痛苦的三维成像技术，图像可以任意方向旋转，还可以对3D图像进行任意方向的切割获得不同平面、不同角度的断层影像，而且具有良好的软组织分辨率。可以从不同的角度显示病变的形态，及肾盂、肾盏、输尿管的扩张程度及形态变化。已经被用于评估轻到中度扩张的上尿路的梗阻水平，评价输尿管畸形以及泌尿系肿瘤的形态[1-3]。本组45例，3D-ceMRU直接显示病灶36例（80%），MRU直接显示病灶 20例（45%）。 10例发育异常除1例重度积水未显影，余9例皆满意显示畸形肾盂、肾盏及输尿管形态。12例结石，结合原始图像9例可直接显示结石的位置、大小、形态及数量，皆能客观反映结石所致积水、肾功能受损程度及是否伴有输尿管壁炎性肉芽组织增生。12例泌尿系肿瘤及泌尿系外肿瘤中8例能较好的显示病变部位、形态及对肾盂、肾盏、输尿管的压迫或侵犯情况及扩张程度。4例输尿管狭窄皆能较好的显示狭窄部位及程度。对于进展期萎缩肾，亦可清晰显示萎缩肾脏及肾盂、肾盏的形态，评价肾功能。3D-ceMRU在术后评估中也很有价值。本组中术后复查2例。其中1例UPJO术后9月的患者，虽肾盂肾盏仍扩张，但3D-ceMRU显示对比剂通过吻合口通畅，且显影时间正常。1例膀胱癌膀胱全切术后肿瘤复发，3D-ceMRU除能显示复发的肿瘤，还能评价输尿管新膀胱吻合口是否受累。结核、盆腔脂肪增多症、神经源性膀胱皆得到满意而典型的图像。结合平扫及增强的图像可进一步提高定性诊断率。本组中，单独使用3D-ceMRU定位准确率达87%（39/45），结合MRI平扫及增强定位诊断率达100%。而单独使用MRU定位准确率为73%（33/45）。MRU不能同时显示肾实质的变化，图像还会与腹、盆腔的液体如肠液、腹水重叠而显示不清。而3D-ceMRU可在一次使用造影剂后，显示肾积水输尿管扩张的同时显示肾实质的变化，也不受腹腔液体的影响。

MRU不使用造影剂，对碘过敏者和孕妇等格外有利。3D-ceMRU使用的Gd螯合剂亦是一种安全的对比剂。低剂量的Gd造影剂（<0.1mmol/kg）对轻、中度肾损害的患者没有肾毒性[4-5]。但大剂量的对比剂对肾功能受损的患者是否安全仍有争议[6-7]。Gd造影剂也适用于碘过敏试验阳性患者，碘对比剂的高危人群及甲状腺功能亢进患者。本组中无一例出现过敏反应，包括7例碘过敏试验阳性的患者。

MRU成像不受肾功能的限制但同时不能反映肾功能，且尿路扩张不明显时成像不佳。3D-ceMRU是利用经肾排出的造影剂成像，可粗略反应肾功能状况[1-3，8-9]。 本组中轻度积水 11例，3D-ceMRU 皆显影，MRU有5例未显影。中度积水14例，3D-ceMRU及MRU皆显影。重度积水18例，3D-ceMRU 8例延迟显影3例不显影，MRU皆显影。1例结核和1例肾癌因肾实质破坏严重二者皆未显影。所以3D-ceMRU在轻度积水显示上优于MRU，而在重度积水的显示上不如MRU。3D-ceMRU在判断输尿管梗阻程度方面也较MRU优越，梗阻以下因不积水扩张，MRU往往不显影，而在不完全性梗阻的病人3D-ceMRU可以观察到造影剂通过梗阻部位进入梗阻以下的尿路。

由于浓聚的Gd在局部造成磁敏感伪影及截断伪影，从而影响图像质量。为了消除伪影，我们在检查前运用了呋塞米。呋塞米是一种很强的袢利尿剂，可以使肾集合系统的水分增加，一方面可以稀释高浓聚的Gd剂，一方面使Gd剂均匀的分布[10]，从而减轻截断伪影和磁敏感伪影，使得到的图像满足诊断要求。

3D-ceMRU也有不足之处，如：①检查费用相对较贵；②检查时间较长，高龄危重病人或幼儿可能不配合检查，同时也可能有一些呼吸、运动伪影影响图像质量；③空间分辨率较低。所以一般不作为首选检查。

3D-ceMRU图像类似IVP，既有原始图像及MRI平扫及增强显示器官组织形态及背景，又符合泌尿科及影像科医师的传统阅片习惯，选择性使用对提高泌尿系疾病的定位、定性诊断有一定帮助，是MRU的补充。

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