IgM肾病十例临床特点分析

杨 旭，吴 岩，李晗笑，王艳秋

IgM肾病是一免疫病理诊断，其发病机制不清，对其临床特点的描述也不尽相同。现对2008年3月—2009年3月中国医科大学附属盛京医院收治的10例IgM肾病患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床表现、病理特点、尿足细胞排泄特点及治疗反应，进一步探讨IgM肾病的发病机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患者均于我院肾内科经肾穿刺活检证实为IgM肾病，男6例，女4例;年龄20～68岁，平均45岁;肾穿刺前病程7 d～18个月。其中复发性肾病1例，激素依赖性肾病1例，其余患者为初次发病。

1.2 方法 回顾性收集10例IgM肾病患者的临床资料，总结其临床特征。

2 结果

2.1 临床表现 10例患者中表现为肾病综合征9例，肾小球肾炎1例。均有不同程度的水肿，血尿3例，均为镜下血尿(血尿定义为尿常规红细胞 ＞4.5个/HP)。伴高血压者4例，其中3例为原发性高血压，1例为肾性高血压。伴肾功能损害者1例。前驱感染3例，均为上呼吸道感染。乙肝病毒携带者1例，肾组织无乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)沉积。10例患者的基本情况见表1。

2.2 肾脏病理学特点 所有患者在B超引导下行经皮肾穿刺活组织检查证实为IgM肾病，除外IgA肾病、微小病变、局灶节段性肾小球硬化等。所有患者获得的肾组织标本均含10个以上肾小球。5例患者有全球硬化 (1～9个，占全部肾小球的0.03% ～39.00%)，年龄均在40岁及以上，但与年龄不完全成比例，与病程和高血压程度相关。所有患者光镜下可见弥漫性中度系膜细胞增生和系膜基质增多(1例为轻～中度)，部分毛细血管管腔狭窄或毛细血管襻皱缩，脏层上皮细胞肿胀，间质损害轻微。灶性小管萎缩，4例患者管腔内见透明蛋白管型。6例见灶性间质水肿，7例有灶性炎性细胞浸润，为单核细胞及淋巴细胞，其中3例有嗜酸粒细胞浸润 (其中1例有较多的嗜酸粒细胞浸润，其外周血嗜酸粒细胞计数也明显增加)，1例有灶性纤维化，临床表现为肾小球肾炎。10例患者均可见小动脉的透明变性，以入球小动脉为主，其中3例小叶间动脉有透明变性，2例弓形动脉分支内见小动脉壁增厚。3例均为原发性高血压患者。

2.3 免疫病理特点 所有患者IgM(++)颗粒状沉积在系膜区，C3颗粒状沉积于系膜区，(++)者1例，(+)者8例，(±)者1例。1例C1q(+)，此例为乙肝病毒携带者，且血中提示病毒有复制，HBVDNA＞5E7(正常 ＜10E3)，但肾组织中HBsAg(－)，HBcAg(－)。1例IgA(±)沉积在系膜区。

2.4 尿足细胞排泄特点 采用免疫酶细胞化学方法podocalyxin(PCX)单克隆抗体进行标记，计数足细胞。10例患者中9例尿中无足细胞排出，1例有少量排出，为2个/20HP。病理上有灶性纤维化，临床表现为肾小球肾炎。

2.5 治疗方法及对治疗的反应 采用激素治疗为主的治疗方案，单纯激素 (泼尼松1 mg/kg)治疗7例，来氟米特 (爱若华)治疗2例，泼尼松联合来氟米特治疗1例，激素依赖性患者加用环磷酰胺治疗。随诊患者观察治疗效果。绝大多数患者对治疗的反应良好，9例完全缓解(临床表现完全消失，血浆清蛋白＞35 g/L，尿蛋白定量＜0.3 g/24 h，肾功能正常)，其中2例自发缓解，但仍应用激素系统治疗;1例部分缓解 (临床表现完全消失，尿蛋白定量较基础值下降50%以上，但＞0.3 g/24 h，肾功能正常)。3例复发 (在减药过程中或停药后又出现相应的临床表现和实验室结果异常)，其中1例为停药 (来氟米特)6个月后复发，再次应用来氟米特效果仍很好，用药1.5个月尿蛋白转阴;1例在激素减量过程中复发，加用环磷酰胺治疗1.5个月，尿蛋白转阴;1例用药4个月停药后复发，目前在用药观察中。

3 讨论

IgM肾病占原发性肾小球疾病肾活检病例的4.4% ～10.3%［1］，在本文中占同期肾活检总例数的5.3% (10/187)。既往报道该病发病年龄较轻［2］，而本组患者平均年龄偏大 (45岁)，考虑与各单位不同年龄段患者肾穿刺的指征不完全相同有关。在我科，青少年初发肾病综合征一般先治疗，而中老年肾病患者因病理类型复杂，多接受肾活检病理检查。IgM肾病临床表现以肾病综合征为主，无肉眼血尿，可有少量的镜下血尿。有前驱感染4例，血IgM升高4例，只有1例明显升高，且与感染无相关性。IgG降低或正常。补体C3无降低。病理特点是弥漫性系膜细胞和系膜基质增生，间质改变轻微，但可见到血管病变，以入球小动脉为代表的小动脉透明变性最为典型。免疫病理特点是IgM及C3在系膜区呈颗粒样沉积，而很少合并其他免疫球蛋白沉积。对激素及来氟米特的治疗反应良好，但减量过快可造成复发。

表1 IgM肾病患者的基本情况Table 1 The basic situation of patients with IgM Nephropathy

足细胞是肾小球滤过屏障的重要组成部分，在各种损伤因素作用下，足细胞发生形态改变，早期为足突融合，损伤严重时可以从基底膜上脱离，从尿中排出，临床上出现蛋白尿和肾功能不全。足细胞是终末分化的细胞，不具有再生和转分化的特点，一旦脱落不能再生，并可造成球囊粘连，进而造成肾小球硬化，肾功能减退。一些研究已发现，尿液中脱落足细胞的数量对于判断多种蛋白尿性疾病的活动性和进展有临床意义［3－5］。小鼠抗人足细胞podocalyxin单克隆抗体尿沉渣染色，是一种特异性检测尿足细胞的方法，被广泛应用［6］。本研究观察了 IgM肾病患者足细胞排泄情况，有9例患者尿足细胞排泄量为0/20HP，仅有1例为2个/20HP。无足细胞排泄，说明足细胞未从基底膜脱离，肾脏无严重损伤，结合肾脏病理显示的脏层上皮细胞肿胀，很少有球囊粘连，间质损伤轻微，可以解释为什么10例患者表现出对激素和免疫抑制剂的良好反应性。但因本组病例数较少，随诊时间短，其远期预后还需进一步随诊观察。

IgM肾病的发病机制不清，一些学者观察到IgM的沉积部位与病变严重程度相关，因此认为IgM参与IgM肾病的致病［1，7］，但一些研究并未发现 IgM 沉积有致病作用［8］。在这10例患者的肾组织中IgM均沉积于系膜区，在血管壁没有沉积，因此临床预后较好。另外患者外周血中有4例IgM升高，3例轻度升高，1例明显升高，完善相关检查除外骨髓瘤，激素治疗效果很好，尿蛋白2周转阴，随诊半年，但IgM仍明显升高，目前正处于密切监测中。因此IgM在疾病中所起的作用不清，本研究的样本量较小，需进一步扩大样本量来总结该病临床表现，实验室检查特点与病理之间的关系。

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