百草枯中毒24 h后血肌酐值的预后价值分析

陈雪峰，李小民，刘克喜，王言理，陈晓兵

近年来，农药百草枯中毒的发生率明显增加，其死亡率高，是中毒急救的一大难点。目前，尚无统一的预后判断标准，在临床实践中，发现百草枯中毒24 h后血清肌酐值对预后有极好的判断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年7月—2011年5月收治我院急诊科的急性百草枯中毒患者45例为研究对象，其中男16例，女29例;年龄13～68岁，平均 (33.7±5.6)岁，均为中毒当天收入院的患者。44例为自杀口服中毒，1例为误服，服药量10～250 ml，其中≥30 ml 31例，所有患者既往无心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全病史。

1.2 治疗方法 45例患者均予以洗胃、导泻、24 h内血液灌流2～3次，并给予甲强龙和环磷酰胺冲击治疗，中成药血必净100 ml/d，静脉滴注，其他治疗包括常规药物、补液、利尿等。

1.3 观察指标 入院时和24 h后分别检查患者血常规、肝功能、肾功能等，重点检测白细胞计数、血清总胆红素、血清肌酐值等指标。出院患者进行电话随访，以百草枯中毒口服30 d内死亡者为死亡组，30 d后未死亡者为存活组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用 (±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 45例百草枯中毒患者30 d后随访，死亡28例，生存17例，存活率为37.8%。

2.2 实验室检查结果 入院时死亡组和存活组患者白细胞计数、血清总胆红素、血清肌酐值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);入院后24 h死亡组白细胞计数、血清总胆红素、血清肌酐值较存活组均明显升高，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.3 实验室检查结果对中毒预后的敏感性和特异性 入院时白细胞计数、血清总胆红素、血清肌酐值的检查结果作为对中毒的预后判断指标其敏感性均较低，分别为35.7%、32.1%和7.1%;入院后24 h白细胞计数结果的敏感性也较低(67.8%)，总胆红素结果的敏感性虽高(96.4%)，但特异性较低 (70.5%)，血清肌酐值的结果与百草枯中毒的预后有较好的依从性，其敏感性为100.0%，特异性为88.2%，阳性预测值为93.3%，阴性预测值为100.0%(见表2)。

3 讨论

多种因素影响百草枯中毒患者的预后，目前临床上尚无统一的、简单实用的预后判断标准，较常用的是根据口服剂量及器官损害程度将其分为轻度、中－重度及急性暴发型中毒3种［1］，此法在临床过程中操作性差。首先准确估计口服量十分困难，大多数文献报道口服百草枯原液10～15 ml为致死量，而如果患者口服百草枯原液两口，很难确定是＜10 ml，还是＞15 ml，如果口服30 ml后马上呕吐，也很难判断其实际口服量及预后，另外还存在个体差异，有患者服一口，甚至一小口便致命。显然，影响百草枯中毒患者预后的决定因素不是百草枯的口服剂量，而是吸收剂量，Botella等［2］发现，如果患者血液中百草枯浓度超过3 mg/L，无论服毒多长时间，何时进行血透或血液灌流，也无论是单次或重复血透或血液灌流，均不能改变患者的预后。虽然血清及尿中百草枯质量浓度可预测百草枯中毒患者的预后，但实验室要求条件较高，难以在临床上常规开展。

本研究结果显示，百草枯中毒对患者的血常规、肝功能、肾功能有一定的影响，在众多的实验室指标中，尤以白细胞计数、血清总胆红素、血清肌酐值等指标突出而常用，但将入院时的白细胞计数、血清总胆红素、血清肌酐值的检测结果作为百草枯中毒的预后判断指标，敏感性均太低 (分别为35.7%、32.1%和7.1%)，不能作为判断百草枯中毒预后的指标，而入院后24 h的白细胞计数结果的敏感性为67.8%，也较低，不能作为判断中毒预后的指标，入院后24 h的总胆红素的敏感性虽高 (92.8%)，但特异性较低(70.5%)，所以也不适合作为百草枯中毒预后的判断指标，入院后24 h血肌酐值和百草枯中毒的预后有较好的依从性，其敏感性为100.0%，特异性为88.2%，阳性预测值为93.3%，阴性预测值为100.0%，因此入院后24 h的血肌酐值有较好的判断百草枯中毒的预后作用，由于其方法简单，实验室技术成熟，要求条件不高，易于在广大基层医院开展，故有较好的临床应用推广价值。还由于其极高的阴性预测值 (100.0%)，也就是说入院后24 h的血肌酐值只要正常，则患者的存活率可达到100%，据此可以减少对入院后24 h血肌酐值正常的百草枯中毒患者的过度治疗，尤其是大剂量糖皮质激素的治疗，以减少股骨头坏死的发生风险。当然本研究的结果尚需临床大样本的进一步研究和确认。

表1 死亡组和存活组患者入院时和入院后24 h实验室检查结果比较 (±s)Table 1 Comparison of laboratory results on admission and 24 hours later between the death group and the survival group

表1 死亡组和存活组患者入院时和入院后24 h实验室检查结果比较 (±s)Table 1 Comparison of laboratory results on admission and 24 hours later between the death group and the survival group

组别 例数 白细胞计数(×109/L)入院时 入院后24 h 24 h死亡组血清总胆红素(μmol/L)入院时 入院后24 h血清肌酐值(μmol/L)入院时 入院后28 8.6±3.2 15.1±4.1 13±8 28±11 52±11 148±24存活组 17 8.2±2.8 9.0±3.3 10±7 11± 7 56±12 54±12 t 0.425 5.191 0.908 5.841 1.106 15.30 P值值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 实验室检查结果对中毒预后的敏感性和特异性〔n(%)〕Table 2 Sensitivity and specificity of laboratory results used in prognosis

百草枯中毒机制尚不完全清楚，临床报告百草枯中毒不仅可以直接对口腔、食管、胃肠道有腐蚀作用，导致这些器官黏膜糜烂、溃疡甚至出血，而且可以造成肺、肝、肾、心等多个器官的损伤［3］。肺是百草枯作用的主要靶器官，肺损伤是百草枯中毒最突出和最严重的病变，不可逆的肺纤维化引起的严重呼吸衰竭是其主要致死原因。大量吸收中毒者，24 h内可出现肺水肿，常在1～3 d内因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)而死亡。非大量吸收者，开始肺部症状不明显，但在1～2周内可出现肺纤维化，2～3周内达高峰，并发严重低氧血症，一般均在中毒30 d内死亡［4］。体内吸收的百草枯主要通过肾以原形排泄，肾功能若早期受损，将极大降低百草枯的排泄率，从而加重肺组织器官百草枯的蓄积和损伤，从而影响预后［5］。这也许是血清肌酐值可以早期反应百草枯中毒预后的原因。

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