上海市长宁区外来流动孕产妇保健管理现状与对策

白雪林，陆 敏

流动人口孕产妇的保健水平是衡量一个国家和地区卫生健康水平的重要指标，随着城市化进程快速推进，现有外来务工人员中孕产妇管理工作面临着新的挑战，外来流动孕产妇保健水平不仅影响到社会安全与发展，而且关系到人口素质和民族繁荣，是一个迫切需要改善和提高的公共卫生管理问题。据文献报道，上海市1996—2005年平均孕产妇死亡率为26.92/10万，其中本市户籍者为11.58/10万，外来孕产妇为57.98/10万，外来孕产妇死亡率为本市户籍者的5倍［1］。本研究对上海市新泾镇外来流动人口孕产妇保健管理的现状进行调查，分析其存在的问题，为完善外来孕产妇保健管理政策、制度提出合理化建议，创造健康支持环境，提供公平、安全、有效的全程管理和服务，提高孕产妇保健意识和水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2006—2010年上海市长宁区新泾镇本市户籍孕产妇与外来流动孕产妇保健报表等管理资料，同时采用定性访谈方法，与计生部门、民政部门、社区卫生服务中心、妇幼保健院、外口办等相关机构的管理者与工作人员20名及外来流动育龄妇女150名进行访谈取得资料。

1.2 方法 回顾性分析孕产妇早孕 (妊娠＜12周)建册、产前检查、住院分娩、产后访视等情况，对本市户籍孕产妇与外来流动孕产妇保健现况、服务需求和服务利用度，进行社会公平性分析。采用定性访谈的方法，与相关机构的管理者、工作人员及外来流动育龄妇女进行访谈，了解流动孕产妇管理体制、获得服务的现状等，分析现行管理体制的运作难点，对本市及外来孕产妇卫生服务需求与利用情况进行分析和客观评价。针对外来孕产妇的保健现状，就如何完善公共卫生管理职能提出合理化建议。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0软件进行统计分析，计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验。同组内构成比比较，采用多个构成比比较的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 户籍和外来人口孕产妇保健管理基本情况 2006—2010年长宁区新泾镇外来流动人口平均总数为34 912人，其中育龄妇女占流动人口总数的44.3%，有2.62%的育龄妇女妊娠建册，平均早孕建册率为22.5%，远低于本市户籍的92.7%，差异有统计学意义 (χ2=469.90，P＜0.001);平均产前检查次数为6.3次，低于户籍人口的10.2次;产后访视率为93.5%，低于户籍产妇的99.8%，差异有统计学意义 (χ2=28.51，P＜0.01)。育龄妇女早孕建册率户籍人口年平均增长速度为1.36%，而流动人口年平均增长速度为4.26%。产后访视率户籍人口年平均增长速度为0.25%，而流动人口年平均递减速度为0.82%(见表1)。

表1 2006—2010年长宁区新泾镇户籍和外来流动孕产妇保健管理状况Table 1 Health management status of city residents and floating pregnant women in Xinjing town of changning district(2006—2010)

2.2 服务供方访谈 服务供方都认为随着城市化进程的快速推进，现有的外来流动人口的计划生育、孕产妇管理工作面临着新的挑战。要积极探索外来流动人口孕产妇“同宣传、同服务、同管理”的现居住地工作模式，加强孕产妇管理，有效控制两个“死亡率”的发生，保障孕产妇和围生儿的身体健康和生命安全。目前管理模式中值得肯定的一是各部门都在逐步健全和完善各项管理制度，加强沟通与协作。二是各部门的经费投入逐年增加，服务项目逐步增多，新泾社区卫生服务中心作为试点单位，承担了市妇保所项目《全覆盖孕产妇系统保健管理》，提供服务趋向于全覆盖、全过程管理。

服务供方提出存在的问题，一是经费投入不均等，卫生、计生等部门孕产妇管理重点在户籍人口，社区基本公共卫生管理经费投入也以户籍人口为测算基数，忽视了外来流动人口获得服务的公平性。对贫困流动人口保障经费投入尤为不足，导致许多流动孕产妇由于考虑费用问题，选择不进行正规产前检查、不在专业医院分娩。二是外来流动孕产妇基数不明确，在流动人口集聚地现场观察访谈，发现她们流动性大，居住地不确定，不便于掌握基础信息和跟踪管理，给连续孕期保健带来很多困难。三是体制尚不健全，制度落实不完全到位，外来流动人口孕产妇保健管理涉及卫生、计生、公安、民政、妇联、社区等多个政府相关部门，必须建立一个各管理部门和医疗机构相互联系的系统管理和有效运行的管理机制，但目前未能有效统筹协调，责任不到位。

2.3 流动孕产妇保健现状访谈 流动育龄妇女150人，其中有居住证100人，无居住证50人。年龄20～47岁，平均32.8岁;来上海时间约为6年;有57.0%的妇女来自安徽，来自山东、江苏、河南的分别占11.0%、10.0%、9.0%。孕胎次1～5次，平均1.6次，接受产前检查平均4.4次，外来流动孕妇不同产前检查次数的构成比比较，差异有统计学意义(χ2=50.5，P＜0.01)。其中检查1～3次与0次构成比比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);而检查1～3次与4～6次构成比比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表 2)。有22.0%的孕妇未进行产前检查，未进行产前检查者中53.5%不知道产前检查的意义，38.1%认为费用贵，8.4%觉得交通不方便;接受产前检查的孕妇有47.6%选择在家乡进行产前检查，有37.4%在上海进行产前检查，余15.0%同时在家乡和上海进行检查;产前检查平均费用1 085.31元，最高达4 000.00元 (包括治疗);生育的最小子女平均年龄7.9岁 (1个月～24岁);分娩地点选择在家乡者达68.6%，25.1%在上海生育，尚有6.3%选择在家里接生婆接生;产妇均认为医院生育费用贵，平均分娩费用2 524.49元，最高7 000.00元，最低0元。38名在上海生育的流动孕妇仅有1例享受平价分娩;孕妇接受健康宣教平均1.5次，有52.1%的孕妇孕期未接受过健康宣教。妊娠期间孕产妇期望的平均产前检查费用为459.00元，期望的平均分娩费用为1 563.00元。对产前检查医院的选择，分别有24.5%、42.5%、33.0%的孕妇希望在三级、二级、一级医院进行产前检查，选择在三级医院住院分娩者为70.5%。孕产妇均表示医院应进行有关检查项目及收费标准的合理调整，既可吸引她们到医院进行必须的产前检查，又不会使她们有过重的经济负担。表示希望通过各种媒体、计生部门、医院接受健康宣教者分别占40.3%、19.6%和33.2%，宣教形式可以是宣传海报、折页、讲座等，宣教内容集中在科学育儿和优生优育方面。

表2 外来流动孕产妇产前检查次数的分布Table 2 Distribution of prenatal examination times among floating pregnant women

3 讨论

孕产妇保健管理属于基本公共卫生服务范畴，均等地享受公共卫生服务是城乡居民的基本权利，但是我国城乡间公共卫生服务差距尚较悬殊，公共卫生服务明显失衡，表现在一是基本社会保障失衡:部分无暂住证的外来流动人口未能享受基本社会保障，未纳入社会综合保险体系。二是卫生管理经费投入失衡:社区基本公共卫生管理经费投入是以户籍人口为测算基数，忽视了外来流动人口获得卫生服务的公平性。三是宣传教育覆盖失衡:外来流动孕产妇在接受孕产期系统保健服务方面存在明显劣势，自身保健意识淡薄，政府提供的健康宣教覆盖面低，外来流动孕产妇接受健康宣教平均仅1.5次，有52.0%的孕产妇孕期未接受过健康宣教。四是提供卫生服务失衡:生活在城市的外来流动人口医疗保健需求未被满足，正规医院的产前检查和住院分娩费用高，本研究结果显示，外来流动人口孕产妇早孕建册率为22.5%，平均产前检查次数为6.3次，与户籍妇女公平享有基本公共卫生服务还是有一定的差距。国内有关流动孕产妇保健方面的文献显示保健现状也不容乐观，据中国西部地区5省孕产妇保健服务状况调查显示，孕产妇产前受检率为73.0%，产前检查次数的中位数为3次，首次检查时间的中位数为4个月，住院分娩率仅28.3%，因费用问题致非住院率达55.9%［2］。针对外来孕产妇的保健管理现状，就如何完善公共卫生管理职能提出合理化建议，完善外来流动孕产妇管理模式，提高孕产妇保健意识和水平。

3.1 多部门联动，建立健全管理模式的组织体系 在提供公共卫生服务中要发挥社区政府引导作用，建立管理模式的组织体系，健全全覆盖孕产妇系统保健工作网络和工作流程，确定服务目标，定期开展效果评估，由政府牵头，卫生、计生、公安、民政、妇联等部门紧密配合，形成社区卫生与社区计生办、外口办、房屋协管社等部门联动机制，完善长效动态的孕产妇保健管理制度，落实管理网络中各部门职责。

3.2 从立足社会公平正义的高度统筹公共服务供给

3.2.1 要加快公共财政立法，使基本公共服务均等化成为公共财政的主要目标。均等化服务必须是政府的统一制度安排，通过政府强有力的领导和法律法规的保障，强化政府财政转移支付对于公共服务均等化的作用，加大各级政府对农村的财政转移支付力度，以增强基层政府提供基本公共服务的能力［3］。有学者认为有关生存的公共服务应遵循结果均等的原则［4］，全体公民享有基本公共卫生服务的机会和结果应该大体相等，在城市公共卫生服务经费成本测算中要充分考虑公平性，涵盖外来流动人口，出台优惠服务政策，使外来流动孕产妇和户籍居民享受同等待遇，如为育龄妇女提供免费孕检和计划生育技术服务;对早孕的育龄妇女免费提供计划生育政策法规、宣传教育、避孕节育、生殖保健、家庭计划指导跟踪服务;为产妇提供平产分娩和产后访视，保障母婴安全。

3.2.2 建立多元化的公共产品供给模式和机制。构建多元化的公共产品供给机制，引入民间资本，动员社会各方力量，形成以公共财政为主体、社会各方共同参与的公共产品供给机制。

3.3 构建社区服务网络，提供有效卫生服务

3.3.1 加强服务网点建设，完善服务功能 卫生和计生部门应在社区合理布置服务网点，完善服务功能，积极探索外来流动人口孕产妇和儿童的“同宣传、同服务、同管理”的现居住地服务模式。据上海南汇区流动人口特约分娩点孕产妇保健状况调查显示，1 152例流动孕产妇中剖宫产组平均住院费用为3 387.18元，平均住院时间为9 d，阴道分娩组平均住院费用为1 104.63元，平均住院时间为3 d，剖宫产组平均住院费用及住院时间明显多于阴道分娩组［5］。相对于流动人口的收入水平，分娩费用仍然偏高，导致许多流动孕产妇由于考虑费用问题，选择不在专业医院分娩。本研究显示长宁区平产分娩点运作情况亦不甚理想，2006—2010年享受平产分娩的人数占建册总人数的比例分别为0、2.56%、1.49%、0、0，2009年起无人享受平产分娩。政府应加大投入，推广平产分娩医院的设置，增加服务项目、制订分级享受标准，实行政府补贴、医院让利和个人承担相结合的政策，精选服务项目，设计流程便捷，以缩短住院时间，提高外来流动人口孕产妇的住院分娩率。筹集救助资金，与慈善机构合作设立扶困基金，对贫困危重孕产妇实施医疗救助。

3.3.2 创造健康支持环境，提高保健意识 首先要加大宣传力度，本次访谈绝大部分育龄妇女表示希望通过各种媒体、计生部门及医院接受健康宣教，宣教形式可以是宣传海报、折页、讲座等，宣教内容集中在科学育儿和优生优育方面［6］，因此要充分发挥社区人口学校的宣传阵地作用，为新婚、孕产妇、生育后的社区流动人口育龄妇女宣传保健知识，宣讲流动人口计划生育、孕产妇管理服务指南、孕产妇保健服务流程，提高孕产妇的保健意识和能力，探索建立健康教育新模式，成立由区妇幼保健院妇产科及儿科专家、孕妇学校老师和社区卫生服务中心妇幼医师组成的高素质孕产期健康教育师资队伍，依托区妇幼保健网络，根据需求为孕产妇提供健康教育［7］。其次不断发展社区服务技能，明确相关部门职责，分工协作，提高社区卫生服务技能，社区要依托三级医院或妇幼保健院的优质资源，为外来流动人口提供便捷服务，为患妇科疾病的外来育龄妇女进行健康导医，为社区筛查出的危重孕产妇提供转诊服务开辟绿色通道。

志谢:本论文的设计、实施和撰写过程中得到了复旦大学社会发展与公共政策学院社会管理与社会政策系研究员王菊芬、长宁区卫生局副局长江萍、长宁区妇幼保健所所长黄璧琨和长宁区新泾镇副镇长龚勤英及长宁区卫生局、新泾镇相关部门工作人员的大力支持，特此表示衷心的感谢!

1 朱丽萍，贾万梁，华嘉增.上海市外来孕产妇保健管理现况与政策研究［J］.中国生育健康杂志，2006，17(5):271－274.

2 路平，郑全庆，田玉.西部5省孕产妇保健服务状况的调查研究［J］.中国妇幼保健，2000，15(10):648－650.

3 王静.完善政府间转移支付制度，实现公共服务均等化［J］.华东经济管理，2006，20(5):48－51.

4 刘新建，刘彦超.论城乡公共服务供给平等与和谐社会建设［J］.燕山大学学报 (哲学社会科学版)，2007，8(1):40－44.

5 高轶，陈梦如.流动人口特约分娩点孕产妇保健状况调查 ［J］.中国妇幼保健，2008，23(1):95－97.

6 李惠霞，巫云辉，麦艳冰.深圳市光明新区全人口孕产妇社区全程陪护健康管理模式效果评价［J］.中国全科医学，2011，14(5):1741.

7 仇叶龙，韩优莉，李力，等.北京市某区流动妇女和儿童的医疗保障现状及参保意愿调查 ［J］.中国全科医学，2011，14(4):1339.