埃索美拉唑联合无肝素血液透析防治尿毒症患者上消化道出血的效果研究

计春燕，汪 毅，谭诗云，刘 浩

尿毒症是临床常见病，可致多种严重并发症，上消化道出血就是其中之一，可直接导致患者死亡，属内科急危重症。因此探讨尿毒症患者并发上消化出血的预防措施，对改善尿毒症患者预后具有重要意义。笔者在2008—2010年对早期尿毒症患者应用埃索美拉唑联合无肝素血液透析防治上消化道出血，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:(1)尿毒症患者，诊断标准参考文献 ［1］:血肌酐 ＞707 μmol/L，内生肌酐清除率 ＜10 ml/min，尿素氮＞28.6 mmol/L，伴腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、贫血、精神萎靡等尿毒症症状;钾代谢平衡失调、伴或不伴酸中毒等;(2)入院时无明显上消化道出血征象。排除标准:既往有消化性溃疡、肝脏病史及有出血倾向疾病者。

1.2 一般资料 选取2008—2010年在本院就诊的尿毒症患者60例，其中男37例，女23例;平均 (56±14)岁。肾脏原发病包括:慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病22例，狼疮性肾炎5例，多囊肾2例，痛风肾1例，肾移植术后1例。用单纯随机抽样方法将患者分为埃索美拉唑联合无肝素血液透析组(治疗组，30例)和法莫替丁联合无肝素血液透析组 (对照组，30例)。两组患者的性别构成、年龄、肾功能、凝血酶原时间有均衡性 (见表1)。

为明确患者上消化道出血病因，治疗组中有28例患者进行了胃镜检查，检出急性胃黏膜病变23例、胃溃疡3例、十二指肠球部溃疡2例;对照组中29例进行了胃镜检查，检出急性胃黏膜病变25例、胃溃疡1例、十二指肠球部溃疡3例。两组患者胃镜检查结果比较，差异无统计学意义 (u=393.00，P=0.743)。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.3 治疗方法 两组患者入院时均留置胃管，针对症状采取相同的综合基础治疗:根据病情控制血压、改善贫血及维持水电解质酸碱平衡等。治疗前后监测血压、脉搏、Hb等参数，观察胃管引流物、呕吐物及大便情况，视病情行内镜检查明确诊断。治疗组给予埃索美拉唑 (阿斯利康制药有限公司生产)40 mg/次静脉滴注，2次/d，同时3次/周无肝素血液透析;对照组给予法莫替丁 (武汉福星生物药业有限公司)40 mg/次静脉滴注，2次/d，3次/周无肝素血液透析。两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 (1)患者的一般情况和生命体征 (包括意识、脉搏、呼吸、血压等); (2)呕血和 (或)便血情况;(3)胃液的量及颜色的变化;(4)每周查2次血、尿常规及大便隐血试验、肝肾功能和电解质;(5)测定胃液pH值，分别于给药后第2、4、6天晨7:30抽取两组患者胃液测定pH值;(6)详细询问是否有不良反应发生;(7)给药后14 d复查胃镜。

1.5 疗效判定 (1)显效:用药后14 d内无呕血和 (或)便血，胃镜显示溃疡面愈合或缩小，胃黏膜糜烂灶消失或减小;(2)有效:用药后14 d内有少量呕血和 (或)便血，累计出血量＜70 ml; (3)无效:用药后14 d内有明显呕血和(或) 便血，累计出血量≥70 ml［2］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验和非参数检验(Mann－Whitney检验);计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后两组患者的临床疗效比较，差异有统计学意义 (u=307.00，P＜0.01，见表2)。

2.2 两组病死率比较 本研究中6例 (10.0%)患者抢救无效死亡，其中治疗组2例 (6.7%)，对照组4例 (13.3%)。在死亡患者中，合并明显上消化道出血2例 (3.3%)，均为对照组;埃索美拉唑组死亡患者中未发生上消化道出血，两组患者病死率比较差异有统计学意义 (χ2=8.1857，P＜0.01)。

2.3 两组胃液pH值测定 两组患者给药后第2、4、6天胃液pH值比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表3)。

2.4 两组不良反应比较 在治疗过程中，治疗组出现不良反应1例 (3.3%)，表现为头痛;对照组出现不良反应5例(16.7%)，其中3例转氨酶一过性轻度升高，2例腹泻。两组患者不良反应发生率比较，差异有统计学意义 (χ2=14.6828，P＜0.01)。但两组患者的不良反应均较轻，不影响继续用药治疗，停药后症状消失。此外，两组患者用药前后的血常规、尿常规均无明显变化。

表2 两组患者临床疗效比较 (例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表3 两组患者治疗后胃液pH值比较 (±s)Table 3 Comparison of gastric juice pH between the two groups after the therapy

表3 两组患者治疗后胃液pH值比较 (±s)Table 3 Comparison of gastric juice pH between the two groups after the therapy

组别 例数 第2天 第4天 第6天30 5.51±0.62 5.78±0.52 6.25±0.58对照组 30 4.06±0.75 4.91±0.84 5.08±0.71 t治疗组7.847 5.633 6.415 P值值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

既往研究曾显示尿毒症并发上消化道出血的发病率约为33.8%［3］，可出现呕血、黑便等，严重者可导致消化道大出血，出血后蛋白质分解代谢增加，使体内尿素氮增多，导致病情加重甚至死亡。另有研究显示3%～7%的尿毒症患者死于上消化道大出血［2］。有文献报道，尿毒症患者上消化道出血时胃镜检查结果多为胃、十二指肠浅表黏膜病变，其次是消化性溃疡［4］。本研究的观察结果与此相似，急性胃黏膜病变占84.21%，消化性溃疡占15.79%。高龄、贫血、凝血功能障碍、肾功能严重损害、低钙、高胃泌素血症、透析不充分及透析时使用肝素，是导致尿毒症并发上消化道出血的危险因素［4－5］。

尿毒症并发上消化道出血的发病机制可能与以下因素相关:尿毒症毒素对胃肠道的刺激及破坏，造成胃肠黏膜屏障功能下降或直接刺激胃肠黏膜造成弥漫性出血和溃疡;促胃液素分泌增多，同时在肾脏的降解与排泄均减少，造成蓄积增多，引起胃酸分泌亢进，故易致溃疡及消化道出血;严重贫血及动脉硬化，使胃肠黏膜缺血缺氧加重，影响局部黏膜的血液循环，降低胃黏膜屏障功能，更易发生黏膜糜烂及溃疡;体内毒素增多，影响血小板的聚集、黏附及血小板因子释放，血小板数量明显减少，加上许多凝血因子降低、血液透析时使用肝素;大剂量激素的使用亦可造成胃黏膜损伤等［6－7］。

法莫替丁通过竞争性与壁细胞上的H2受体结合，抑制胃酸分泌，但其抑酸作用有限。埃索美拉唑是一种新型质子泵抑制剂，其抑制胃酸分泌作用强大而持久［8－9］。它是奥美拉唑的S异构体，主要在肝脏内代谢，其药用机制是通过不可逆地抑制胃内壁细胞H+－K+三磷酸腺苷酶而阻止胃酸的最终分泌［10］，产生显著的抑酸分泌作用，从而减轻胃黏膜损伤［11］。埃索美拉唑在肝脏的首过效应小，血浆清除率低，使药物血浆浓度升高，因此药效持久，有更高的生物利用度［12］。该药对组胺、五肽胃泌素和刺激迷走神经引起的胃酸分泌均有明显的抑制作用，对H2受体拮抗剂不能抑制的由二丁基环腺苷引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用，可有效保持胃内的pH＞6［13］。本研究结果显示，用药至第6天，治疗组患者胃液pH值已达到 (6.25±0.58)，而对照组为 (5.08±0.71)，说明前者较后者能显著提高尿毒症患者胃内pH值，而且作用持久。除此之外，埃索美拉唑还可使体液与血小板诱导的止血发挥作用。埃索美拉唑可以改善胃黏膜血管的痉挛、增加血流灌注、改善血液循环，使上皮细胞的代谢功能得以恢复。有文献报道上消化道出血时体内的止血功能受到影响，血小板聚集及凝血块形成受抑制，当胃液pH＜5时凝血块会迅速被消化［14］。只有在胃内pH＞5时，体液和血小板诱导的止血作用才能发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用［15］，而且是治疗上消化道出血的关键［16］。埃索美拉唑能有效阻止胃酸分泌，降低胃内H+浓度，有利于血凝块的形成，加速止血，不良反应的发生率也有所降低。同时，由于尿毒症自身的特殊性，无肝素血液透析的应用既清除了体内的毒素，又不会增加由肝素导致的出血风险。

综上所述，尿毒症并发上消化道出血属内科急危重症，临床上对于尿毒症患者在充分进行无肝素血液透析、综合内科治疗的基础上，早期应用埃索美拉唑，可以提高疗效，减少上消化道出血的发生，并降低死亡率。

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