创伤性连枷胸36例救治体会

贾忠伟

(南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 南阳 473000)

创伤性连枷胸又称创伤性浮动胸壁，指严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折后，使局部胸壁失去肋骨支撑，形成局部胸廓软化区，其与胸廓其他部分运动不同步，呼气时外突、吸气时内陷，即呈反常呼吸。常引起明显的呼吸困难，并可造成纵隔摆动，影响呼吸和循环功能。创伤性连枷胸常常合并肺挫伤、气胸、血胸及其他脏器复合伤，常可导致肺炎和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，如果不能得到及时、正确的处理，可造成患者死亡［1］。南阳医学高等专科学校第一附属医院自2005年10月至2010年12月收治创伤性连枷胸患者36例，治疗效果满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者中，男21例，女15例;年龄21～72岁，平均46岁。交通事故伤24例，坠落伤7例，压砸伤5例，均为单侧连枷胸。合并肺挫伤者34例，血气胸者28例，膈肌破裂者2例，四肢骨折11例，休克21例，合并颅脑外伤6例。

1.2 救治方法 保证生命体征平稳，给予高流量吸氧，开辟静脉输液通道扩容、治疗或预防休克，并根据肺部是否有湿啰音适当调整输液的量与晶胶比例。初步处理以后，对血气胸患者给予胸腔闭式引流术。呼吸困难程度较重的患者用呼吸机辅助呼吸，重症病例早期使用糖皮质激素，减轻肺水肿，改善呼吸。

预防和治疗肺部感染。早期应用抗生素预防感染;有效止痛，鼓励和协助排痰，保持呼吸道通畅;盐酸氨溴索雾化吸入，以利痰液排出;对咳痰不力、痰液较多、合并肺不张的患者进行单次或多次气管镜吸痰及局部抗生素灌注治疗。

对连枷胸及并发症择机处理。膈肌破裂患者经积极准备后进行手术，修补膈肌，术中同时应用肋骨环抱器固定软化区肋骨。浮动胸壁面积小者采取胸壁加压固定，对浮动胸壁面积较大的患者在早期纠正休克、呼吸机辅助呼吸有效改善低氧血症后，及早行肋骨环抱器固定软化区的肋骨。对经济条件较差的患者可以选择性应用肋骨悬吊外固定的方法，但此法治疗周期较长，并发症较多。四肢骨折者先做简单外固定，在胸部创伤稳定后再施行手术。

1.3 结果 36例连枷胸治疗结果如表1。

表1 连枷胸治疗结果比较

2 讨论

2.1 保持胸壁稳定性 创伤性连枷胸以反常呼吸为典型临床体征，胸腔容量降低，潮气量、功能残气量及肺顺应性大幅度降低，造成呼吸功能障碍和严重低氧血症，并产生纵隔摆动使胸腔内压改变，严重影响回心血量及诱发肺水肿，从而加重肺挫伤。胸廓不稳定所致的浮动胸壁和肺挫伤是产生低氧血症及呼吸功能障碍的两个重要原因［2］。个性化的处理方法取决于创伤后患者的心肺功能和其他器官系统损伤的程度［3］。我们认为对于大面积胸壁软化、骨折错位严重致呼吸严重受影响者需及早行手术治疗，在保持循环稳定的基础上，及早行肋骨环抱器对胸壁软化区的肋骨进行固定，保持胸壁的稳定性、尽快消除反常呼吸运动。因肋骨环抱器价格相对昂贵，对于经济条件较差的患者可以选择性应用肋骨悬吊外固定的方法，但此法治疗周期较长，对胸壁的运动有一定限制，易出现肺部感染等并发症，因而不作为首选的治疗方法。胸壁固定是纠正反常呼吸运动的重要手段，而且从美观角度看，胸壁固定也很重要。患者对胸部美观要求不太高、面积不太大的胸壁软化可以采用非固定治疗。胸壁加压包扎、沙袋压迫是治疗创伤性连枷胸的传统方法，其虽可消除反常呼吸，缓解患者由于骨折端相互摩擦而产生的疼痛，但是也限制了肺的膨胀，使大量肺泡不能开放，造成肺通气功能降低，产生缺氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全，不宜常规使用，特别对于高龄患者更要慎用。

2.2 治疗肺挫伤 创伤性连枷胸常伴有肺挫伤，肺实质的损害加重可引起呼吸窘迫及低氧血症［4］。肺挫伤早期(伤后1～5 d)以控制肺出血、渗出水肿为主，首先保持呼吸道通畅，早期短程应用糖皮质激素抗炎、并限制钠盐摄入量以减轻水肿，在休克控制的前提下适当使每天液体输入量保持负平衡;适当给予止痛剂或肋骨断端及肋间神经封闭止痛;鼓励和协助排痰，应用化痰、舒张支气管药物，对咳痰不力、痰液较多、合并肺不张患者进行单次或多次气管镜吸痰及局部抗生素灌注治疗，防止呼吸道阻塞合并肺不张;对排痰、吸痰不能配合者及合并呼吸衰竭者应尽早行气管切开，并应用呼吸机建立有效呼吸;常规使用广谱抗生素及止血药物，后期治疗以控制继发感染为主，肺挫伤后肺部感染和ARDS是常见而严重的并发症，也是后期患者死亡的重要原因，应及时做痰及支气管刷取物细菌培养，并根据药敏情况合理应用抗生素。34例肺挫伤患者1例合并颅脑外伤死亡，余均康复。

2.3 呼吸机的应用 机械通气可改善呼吸困难及低氧血症，使胸廓适当膨胀，有利于骨折在最佳位置上的固定，并纠正反常呼吸，但呼吸机亦可引起肺部感染、气道损伤等相关并发症。对于预计机械通气时间超过1周者宜早期气管切开，以便肺内分泌物容易吸出，并辅以雾化吸入。但创伤性连枷胸并肺挫伤致肺顺应性下降，过高的潮气量可引起机械通气相关性肺损伤，应实施保护性肺通气策略，高频小潮气量通气。采用最佳的适合个体的PEEP可提高肺泡内压，减少毛细血管渗出及减轻肺水肿。

2.4 气管镜吸痰及局部抗生素灌注治疗 对咳痰不力、痰液较多、合并肺不张患者应尽早进行单次或多次气管镜吸痰及局部抗生素灌注治疗，防止呼吸道阻塞，可有效控制肺部感染、防止顽固性肺不张、提高治愈率、缩短住院时间、避免气管切开。

2.5 积极治疗复合伤 在治疗胸外伤的同时应积极处理其他复合伤，特别要注意易掩盖病情的迟发性损伤。早期诊断，积极救治和及时、合理的处理合并伤，是降低死亡率和救治成功的关键。

［1］袁延才，严振球，贺端清，等.胸部创伤的临床诊治策略［J］.中国医师进修杂志，2006，29(6)：51-52.

［2］苏泓洁，都定元，赵兴吉，等.连枷胸的诊治进展［J］.创伤外科杂志，2008，10(4)：368-370.

［3］Granetzny A，Abd El-Aalb M，Emamb E，et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(6)：583-587.

［4］Balei hE，Balci TA，Eren S，et a1.Unilateral posttraumatie pulmonary contusion：findings of a review［J］.Surg Today，2005，35(3)：205-210.