慢性阻塞性肺疾病加重期的治疗体会

李维香

(天津市津南区咸水沽医院急诊科，天津 300350)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患者人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。急性加重是导致COPD患者住院最重要的原因，呼吸道感染常常是急性发作的诱因［1］，反复急性发作是COPD的临床特点。适当的应用抗生素对于降低此类患者的住院率和病死率非常有意义。如何有效地治疗感染发作期是治疗该病的关键。作者对25例AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，)患者进行经验性抗生素治疗，取得了良好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007年2月～2009年2月入住天津市津南区咸水沽医院急诊科的AECOPD患者45例，据临床表现、实验室检查及胸部X线检查结果确诊，均符合中华医学会呼吸病分会COPD学组制定的COPD诊断标准［2］。患者男26例，女19例;年龄50～85岁，平均年龄67.5岁，根据治疗方式分为对照组20例，其中男12例，女8例;平均年龄(55±12)岁;治疗组25例，其中男14例，女11例;平均年龄(56±11)岁。2组治疗前患者的年龄、性别比、体重、合并基础疾病、体温、白细胞总数及分类等指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组采用常规综合治疗措施，包括休息、营养、低流量给氧、支气管扩张剂、祛痰，喘息重者加用糖皮质激素，以及其他必要对症支持治疗。对照组在常规治疗基础上给予头孢哌酮/舒巴坦或左氧氟沙星：头孢哌酮/舒巴坦2 g，每日2次或每8 h一次静脉滴注;左氧氟沙星0.4 g每日一次静脉滴注。治疗组在常规治疗基础上给予头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星或依替米星：头孢哌酮/舒巴坦2 g，每日2次或每8 h一次，联合左氧氟沙星0.4 g每日一次静脉滴注或联合依替米星0.2 g每日一次静脉滴注，疗程根据病情轻重为7～17 d。

1.3 观察方法 观察与记录患者治疗前后和治疗期间的体温、症状、体征等及恢复至正常的天数。部分患者及时采集痰标本送检培养，细菌阳性者要做药敏试验，治疗前后复查血常规、肝肾功能和X线胸片。密切观察并记录可能与使用药物相关的各种不良反应。

1.4 疗效判定标准 根据临床症状、体征及影像学、动脉血气等改善情况判断疗效。按痊愈、显效、进步、无效4级评定。痊愈：症状、体征、影像学及动脉血气分析检查四项均恢复正常;显效：病情明显好转，但上述四项中有一项未完全恢复正常;进步：用药后有所好转，但不够明显;无效：用药后72 h后病情无明显进步或加重者。痊愈加显效合计为有效，并据此计算有效率。

1.5 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率96.0%，对照组为75.0%，2组临床疗效差异有统计学意义(P ＜0.05)见表1。

表1 2组疗效比较

2.2 药物不良反应 治疗组25例中观察到1例(4%)于治疗中出现恶心，经对症处理后症状缓解，未影响继续治疗，对照组有2例(10%)于治疗中出现恶心，经对症处理后症状缓解，未影响继续治疗。所有治疗组患者中未观察到头痛、头晕、嗜睡或失眠等神经系统反应，无皮肤过敏及其他系统不良反应，也无血液生化变化。

3 讨论

COPD是严重威胁老年人健康的疾病，反复急性发作(AECOPD)使老年人生活质量下降，影响患者的劳动能力，给社会和个人带来严重的经济负担。

长期以来，抗生素在AECOPD中的治疗作用一直存在争论，但仍被广泛应用，并在改善症状等方面有良好效果［3］。抗生素治疗能清除细菌，缩短恶化持续时间，并延长无恶化间期。对于临床医生来说，如何合理应用抗生素治疗AECOPD是个非常重要的问题，因为如果应用疗效不佳的抗生素，则会导致细菌持续存在，并引起持续气道炎症，出现下一次恶化的时间缩短，影响生活质量，增加医疗负担等。因此，快速而有效地控制其感染发作期是治疗AECOPD的关键所在。AECOPD的主要治疗方法包括氧疗、抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等。而多数AECOPD由细菌感染诱发，故抗生素治疗具有重要地位。

临床上，对于细菌感染引起AECOPD患者，应该根据患者病情严重程度、可能存在的修正因子、感染的细菌种类及耐药监测和抗生素药代动力学和药效学(PK/PD)参数，来选择合理的抗菌药物治疗。积极、高效的抗生素治疗可迅速缓解临床症状，缩短急性加重，降低气道内细菌负荷，延缓下一次急性加重的时间［4］。有利于改善疾病的预后，减少病残和死亡，降低医疗费用，减轻个人和社会的经济负担［5］。

在未获得病原学结果前，可根据不同类型的下呼吸道感染病原学分布和细菌耐药性的流行病学的规律和现状，结合临床资料推测可能的病原体，从而运用抗菌药物的有关知识(抗菌谱、抗菌活性、PK/PD参数、临床疗效、不良反应等)选择药物和确定治疗方案为经验性抗生素治疗［6］。由于痰培养的阳性率只有40%-60%，而且需要一定的时间，基层医院部分患者因在当地社区门诊不规范用药导致初治失败，又因反复发作经济负担太重而拒绝痰培养检查，故经验性抗生素治疗非常重要，需要尽早、联合、足量使用广谱且强力抗生素，还要注意足够疗程。该组25例AECOPD患者，在常规治疗基础上给予头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星或依替米星治疗，菌谱广，覆盖了金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌属、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等多种革兰阳性和阴性菌，且对COPD患者中最多见的下呼吸道分离菌流感嗜血杆菌［7］、卡他莫拉氏菌、肺炎链球菌以及厌氧菌和非典型致病菌(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)等均有良好抗菌活性。而对照组用药单一，不能达到AECOPD的抗菌作用，故有效率明显低于治疗组。

总之，基层医院结合当地的微生物学资料及患者具体情况，早期经验性使用抗生素进行抗感染治疗，并对其疗效及时评价;抗菌药物的使用做到尽早、联合、足量使用广谱且强力抗生素，还要注意足够疗程，能达到满意疗效且对患者许多方面都有益处，对于减少或避免细菌耐药的产生也至关重要。

［1］刘又宁.呼吸内科学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2009：239-254.

［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.

［3］Daniels JM，Snijders D，de Graaff CS，et al.Antibiotics in addition to systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，181：150-157.

［4］王秋月.抗生素在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(4)：301-303.

［5］姚婉贞.对促进实施慢性阻塞性肺疾病防治策略的几点见解［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33(2)：245-246.

［6］朱元珏，陈文斌.呼吸病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：511-514.

［7］Ko FW，Ip M，Chan PK，et al.Viral etiology of acute exacerbations of COPD in Hong Kong［J］.Chest，2007，131：44-52.