指切按压配一指禅推法治疗椎动脉型颈椎病105例疗效观察

周毛生

（江西中医学院附属医院 南昌 330006）

指切按压配一指禅推法治疗椎动脉型颈椎病105例疗效观察

周毛生

（江西中医学院附属医院 南昌 330006）

指切按压；一指禅；椎动脉型颈椎病

椎动脉型颈椎病是临床常见病、多发病，也是引起头痛、眩晕的主要原因之一，一般主张保守治疗，方法有：颈托制动、理疗、牵引、中西药物治疗、推拿、针灸、封闭等。在这些保守治疗的方法中，推拿因其方法简便、舒适有效、副作用少等特点，深受椎动脉型颈椎病患者的欢迎。自2005年1月～2011年3月，笔者采用指切按压配合一指禅推法治疗椎动脉型颈椎病105例，取得良好的临床疗效。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组105例患者均来自江西中医学院附属医院特色治疗中心，参照中华人民共和国国家食品药品管理监督局2002年颁发的《中药新药治疗颈椎病临床研究指导原则》[1]中椎动脉型颈椎病的诊断标准，男48例，女57例；年龄最小26岁，最大69岁，平均51岁；病程3 d～5年。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 在临床实验过程中，对所有病人均要求：（1）调整合适的枕头睡觉；（2）制动：治疗期间尽量减少颈椎的活动范围，严重者需带颈托；（3）注意保暖，避免受凉。

1.2.2 操作顺序 治疗原则：辨证理筋，调整平衡。患者端坐在凳子上，医者立其身后操作。（1）放松：一手扶患者额头，另一手运用拇指和多指揉、捏、拿等手法放松颈部肌群，上下移动10～20次，至肩部改为双手同时提拿1～2 min。（2）理筋：用大拇指推、点、揉、按颈部肌肉，以骶脊肌为主，上下移动10～20次，左右两侧相同；双手多指同时揉、捏颈部肌群，以胸锁乳突肌及斜方肌上方为主；运用拇指和多指推、点、揉、按肩部肌群，分前、中、后三组；共施术2～3 min；可两边同时操作，亦可左右交替操作。如理筋时指下发觉某一部位肌肉特别紧张、疼痛明显，则须在此周围重点顺经搓揉。若大片筋肉有僵硬时，则用拇指掌面作按摩理顺，如遇病程特别长或肌肉特别僵硬者，可用弹筋法，即以拇指及四指提起紧张之颈部肌肉，然后放松，如此反复数次。（3）探查：侧屈颈椎，医者一手按住患者头部并尽量侧屈，另一手用大拇指沿胸锁乳突肌自上而下推，当推到颈根时再点揉3～5次，重点探查前斜角肌有否痉挛或僵硬，如有须重点施术，左右两侧相同。（4）指切按压：用拇指甲切按头后环枕肌（头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌等的上端附着缘），力量以患者能耐受为度，施术数分钟。（5）一指禅推：用一指禅推法推脊后正中，重点推颈1横突后结节及颈2棘突侧面，发际旁枕大小神经、项韧带及棘上韧带，施分筋理筋手法，环椎横突最宽，其上附之肌肉起止端，可施分筋理筋手法；患椎两侧的关节突关节处，多因软组织损伤变性、增生而伴一侧高隆，其上附之肌纤维多钝厚，压痛阳性，可施分筋理筋手法。共施术数分钟。（6）牵引：一手固定头后部，另一手固定患者下颌，双手同时缓慢向上牵拉、拔伸颈项。（7）活动：点按双侧后溪穴，嘱患者作缓慢的前屈、后伸、侧屈及旋转活动数次。（8）矫正：如有寰枢关节失稳，则须进行矫正。方法：嘱患者放松，头颈呈不伸不曲的中立位，沿躯干纵轴向远端旋动着牵拉，在患者第三颈椎以下尽量不参与活动的情况下，逐渐加大旋转角度，先左旋至极度，稍加力顿挫一下；接着右旋至极度，也稍加力顿挫一下，若觉手下有移动感，且自觉症状减轻，头颈旋转自如，即表示复位成功。复位后需用颈托固定制动，1周复位1～2次。（9）放松：在颈项及肩部行推、拿、抓等放松手法数分钟，最后在肩背部用虚拳及多指敲打放松结束。如为软组织直接压迫所致头晕者（低头即晕者），重点刺激头后大直肌，如为软组织间接压迫所致头晕者（仰头即晕者），重点刺激头后小直肌、头半棘肌、头夹肌以及头最长肌等肌群。1 d 1次，每次20～30 min，10 d为1个疗程，连用2个疗程。疗程间休息2 d。

2 疗效观察

2.1 疗效评价 根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行评定。痊愈：症状和体征完全消除，日常工作和生活不受影响；显效：症状和体征大部分消失，日常工作和生活能坚持；好转：症状和体征小部分消失，日常工作和生活稍受影响；无效：症状和体征在治疗前后无明显改善。

2.2 治疗结果 2个疗程后105例患者中痊愈43例，显效51例，好转11例，无效0例，愈显率为89.52%，总有效率为100%。

3 讨论

3.1 发病原因 随着电脑的普及和生活方式的转变，颈椎病特别是椎动脉型颈椎病，近年来有发病率升高和发病年龄提早的趋势，其发病率仅次于神经根型，占颈椎病发病率20%～30%，对人们的生活质量构成较大威胁。但至今对椎动脉型颈椎病发病机理认识不一致，通常认为是动力性因素及各种机械性致使椎动脉遭受刺激或压迫而造成的以椎-基底动脉供血不全为主要症状的症候群。我们认为：从解剖学来看，椎动脉循行的路径上任何一段受压、供血不足，均可引起患者眩晕、头痛等临床症状，主要的原因有以下四种：

3.1.1 循行路段相关肌群的损伤和痉挛 椎动脉起于锁骨下动脉，垂直向上，穿过颈椎6～1横突孔，椎动脉从锁骨下动脉起始处偏外时，可因为前斜角肌的损伤和痉挛而造成椎动脉的压迫，上行路段还有斜方肌（位于颈部和背上部皮下，起于枕外隆凸、项韧带、第7颈椎及全部胸椎棘突，止于锁骨外侧、肩峰、肩胛骨下缘内侧）、骶脊肌（由棘肌、最长肌和髂肋肌组成，起于骶骨背面，最长肌止于颈胸椎的横突和颞骨乳突，髂肋肌止于肋骨的肋角）、肩胛提肌（位于斜方肌深面，起于第1～4颈椎横突）等，如有损伤和痉挛均可造成椎动脉的压迫，由于椎动脉外膜有交感神经中缩血管神经的支配，椎动脉受到软组织无菌性炎症等刺激，引起缩血管神经兴奋。椎动脉管腔缩小而痉挛、缺血，表现椎动脉血流速度增加，从而出现症状。

3.1.2 椎动脉的退变 随着年龄的增长，颈椎开始发生退行性改变，椎间盘逐渐失去弹性和韧性，椎间隙变窄，导致颈椎的总高度减低，椎动脉相对地变长，迂曲度也进一步加大，以致椎动脉易受到骨赘增生物、软组织直接或间接压迫，椎动脉血流量减少[2]。另外，由于软组织和增生的骨质对椎动脉的无菌性炎症刺激，交感神经中缩血管神经位于椎动脉外膜的部分受到压迫，引起缩血管神经兴奋，其末梢释放出去甲肾上腺素，与血管壁平滑肌之细胞膜上的受体结合，引起血管收缩[3]。导致椎动脉管腔缩小而痉挛、缺血，椎动脉血流速度峰值增加；当颈椎间盘退变变薄时，钩椎小关节和关节突关节应力增大，可以出现应急创伤性反应、关节微小移位，继而出现骨赘、增生等。当钩椎小关节之前外侧有增生，即可对椎动脉或椎动脉壁上的交感神经丛构成刺激或压迫，引起椎-基底动脉供血不足，视、听神经受损，出现头痛、眩晕、耳鸣、耳聋或视物模糊不清等症状[4]。

3.1.3 环枕筋膜痉挛收缩 倪文才[5]通过大量尸检发现，枢椎横突孔至枕骨大孔段的椎动脉有6～7个弯曲，而且血管细，尤其是桥支和迷路支仅为0.1～0.2 mm；另外椎动脉周围有丰富的交感神经纤维，易受到周围软组织的影响而引起椎动脉痉挛。临床上，颈项部软组织病变如肌腱、韧带、关节囊的挛缩及小关节错位均可使椎体生物力学平衡受到破坏。颈椎平衡的稳定性包括内源性稳定和外源性稳定[6]。内源性稳定包括椎体、椎间盘、附件和与之相连的韧带等，外源性稳定主要指颈项及背部肌群的运动和调节，在外源性稳定结构中，颈背部周围软组织起着十分重要的作用，维系着颈椎的动力平衡。由于长期低头等不正确的生活方式，导致颈部肌肉炎症反应，椎枕肌痉挛引起枕下三角变窄，从而压迫从中通过的软组织、椎动脉和静脉等（这些肌肉主要为：头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌等），刺激或挤压椎动脉和枕部动脉神经，引起椎-基底动脉供血不足而产生一系列症状。

3.1.4 寰枢关节失稳 中医学“骨错缝，筋出槽”理论：颈椎间盘的自发退变，颈椎失稳而引起小关节不同程度的滑移“错缝”，造成小关节囊壁及周围的“筋出槽”或损伤，刺激了组织中的交感神经末梢，引起兴奋以至椎动脉壁的平滑肌痉挛，当颈部转动时，可因刺激增强，使血管痉挛突发加剧，脑血流量进一步减少，从而引起症状。部分患者因为劳损时间较长或外伤引起寰椎向枢椎的侧前方移动，引起穿行于这两个椎体之间的动脉受到牵拉变窄，寰枢椎之间旋转可引起头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视力障碍等症状。

3.2 指切按压配合一指禅推法治疗椎动脉型颈椎病的主要机理初探

3.2.1 缓解或消除循行路段相关肌群的损伤和痉挛对椎动脉的压迫 手法中“侧屈颈椎，医者一手按住患者头部并尽量侧屈，另一手用大拇指沿胸锁乳突肌自上而下推，当推到颈根时再点揉3～5次，重点探查前斜角肌有否痉挛或僵硬，如有须重点施术，左右两侧相同”主要针对前斜角肌的损伤和痉挛而设，如患者为前斜角肌痉挛或僵硬所致，该手法将有效。放松及理筋手法则是针对椎动脉循行路段其它肌群的损伤和痉挛而设，可使整体肌群得以放松，从而缓解或消除循行路段相关肌群的损伤和痉挛对椎动脉的压迫。

3.2.2 对颈椎生理曲度的调整 正常颈椎曲度是由颈椎椎体前缘、后缘、上下关节突连成三条线构成平滑的弧线，颈部软组织是维持颈部生理曲度的重要保证，它们的硬结和挛缩，使颈椎曲度变直来代偿，必然导致颈椎不稳和颈椎生理曲度的异常，造成颈椎动力性平衡失调，引起钩椎关节的微小移位，压迫或刺激椎动脉或其周围交感神经丛而使其产生痉挛、扭曲，从而产生一系列症状。手法拔伸牵引颈椎由后伸位到前屈位，能延长颈椎使椎间隙拉宽，通过对颈部周围特别是颈后肌群和韧带的牵拉，调节肌肉和韧带的柔顺性以调整颈椎外动力平衡结构的失常，指切按压配合一指禅推法通过运用揉、捏、拿等手法放松颈、肩、背部肌肉，使其痉挛充分缓解后采取向上牵拉、拔伸颈项及缓慢的前屈、后伸、侧屈及旋转颈部，目的就是缓解颈部肌肉痉挛，让小关节归位，形成正常的颈椎生理曲度。

3.2.3 缓解环枕筋膜痉挛收缩 这是该手法的重点。田纪钧认为[7]：对局部粘连的筋膜、肌肉、韧带等进行切割、松解，加上适当的手法辅助治疗，可剥离粘连、松解肌肉，使局部血液循环重新恢复，降低局部致病物质（如缓激肽、5-HT等）的含量。指切按压配合一指禅推法用拇指甲切按头后环枕肌（头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌等的上端附着缘），用一指禅推法重点推颈1横突后结节及颈2棘突侧面，目的就是松解该肌群的挛缩，缓解或消除临床症状。根据其损伤的部位不同，采用不同的对症治疗，如为软组织损伤变性直接压迫椎动脉所引起的头晕、头痛等症状，头后仰时眩晕和头痛减弱，头前屈时眩晕和头痛加重，甚至猝倒，治疗时重点刺激起止于第一颈椎横突后结节与枕部之间在椎动脉沟处通过的头后大直肌；如为软组织损伤变性间接压迫椎动脉所引起的头晕、头痛等症状，头前屈时，眩晕和头痛减弱，头后仰时，眩晕和头痛加重，甚至猝倒，治疗时重点刺激头后小直肌、头半棘肌、头夹肌以及头最长肌等肌群。

3.2.4 纠正寰枢关节失稳 通过X光张口位摄片可确诊，并可判断其方向和程度，以此为依据进行手法矫正。矫正寰椎向枢椎的侧前方移动，避免引起穿行于这两个椎体之间的动脉受到牵拉变窄，从而消除头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视力障碍等症状。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002.346

[2]Mill JAA,Schmatz C.Lumbar didegeneration:Correlationwith age sex and spine level in too autopsy specime[J].Spine,1988,13:173

[3]张光明.生理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1990.86

[4]应航天.仰卧拔伸手法治疗颈椎病的生物力学因素[J].中国骨伤, 1997,10(4):43

[5]倪文才.椎动脉型颈椎病的手法治疗和发病机理的研究[J].中华骨科杂志,1998,5(3):144-147

[6]Malcolm H.Biomechanical definitions of spinal instability[J].Spine, 1985,10(3):255

[7]田纪钧.刃针微创治疗术[M].北京:中国中医药出版社,2005.85

R 681.55

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.04.014

2011-04-27）