腹腔镜下两种圆韧带缩短子宫悬吊术治疗不孕症的疗效观察

张川利，古 萍，牟华平

(宜宾市第二人民医院妇科，四川 宜宾 644000)

2009年1 ～12月，笔者为62例因子宫内膜异位症(EM)、慢性盆腔炎(PID)所致不孕患者施行了腹腔镜治疗原发病加缩短圆韧带子宫悬吊术，纠正了后位子宫，防止术后再度粘连，提高妊娠率，改善生活质量。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 子宫内膜异位症、慢性盆腔炎所致不孕症并子宫后位患者62例，按入院时间顺序随机分为两组，腹腔镜下圆韧带折叠缝合缩短术组(A组)30例，圆韧带子宫后方缝合缩短术组(B组)32例。两组患者的年龄、不孕时间、疾病的分布，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较[例，±s]

表1 两组一般资料比较[例，±s]

组别 例数年龄(岁)不孕病程(年)疾病诊断PID+EM PID EM 30 32 A组B组27.6±4.1 28.3±5.2 4.2±3.2 3.9±3.0 12 13 14 13 46

1.2 手术方法 采用气管插管静脉全身麻醉。

1.2.1 圆韧带折叠缝合缩短手术方法 应用德国蛇牌腹腔镜，气腹2～3 L，术中保持气腹。脐下缘穿刺置入腹腔镜，右侧麦氏点、左侧麦氏点做两个穿刺点，穿刺器为5.5 cm。如镜下所见的子宫内膜异位症病灶均予以剔除及活检，并送病理诊断。盆腔内粘连均予以分离。输卵管积水行输卵管伞端造口术。同时施行腹腔镜下输卵管插管美兰通液术，动态观察双侧输卵管的通畅度。圆韧带折叠缝合方法：钳夹提取子宫圆韧带，从子宫角处开始至距腹膜处0.5 cm处，用非吸收线折叠缝合圆韧带，使之缩短，子宫纠正为前位正常位置。

1.2.2 圆韧带子宫后方缝合缩短手术方法 气腹的形成、腹腔内子宫内膜异位病灶的处理、盆腔粘连的分离、输卵管整形、输卵管美兰通液检查同圆韧带折叠缝合缩短手术。圆韧带子宫后方缝合方法：在两侧子宫阔韧带无血管区打孔，将两侧圆韧带从孔中拉至子宫后方，用非吸收线缝合圆韧带，交叉打结于子宫后方，使圆韧带缩短，子宫纠正为前位正常位置。

1.2.3 手术完成后处理 完成手术冲洗手术野，留置防粘连药液，排气，缝合腹壁切口。

1.3 术后处理和随访 术后常规抗菌素预防感染。比较两组术后治疗效果。随访做妇科检查和B超检查子宫复位情况，以及记录随访期间的妊娠率。两组的全部数据经统计学卡方检验分析处理。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 两组的手术时间、手术出血、术中输卵管通液输卵管通畅情况差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。两组患者随访6个月～2年，复查B超与妇科检查盆腔未见异常，子宫均为前位。

表2 手术情况比较[例，(±s)]

表2 手术情况比较[例，(±s)]

组别 例数 手术时间(min)出血量(ml)输卵管通畅情况一条通畅 两条通畅30 32 A组B组60.8±15.2 67.2±17.3 79.6±21.8 90.1±18.3 8 11 22 21

2.2 两组患者术后妊娠情况比较 两组患者随访期间，62例中术后妊娠28例，总妊娠率为45.2%。分组分析，A组术后妊娠10例，妊娠率为33.3%；B组术后妊娠18例，妊娠率为56.3%。B组高于A组，两组妊娠率差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 不同疾病手术后妊娠情况 不同疾病术后子宫内膜异位症的妊娠率为70.4%，慢性盆腔炎的妊娠率为28.0%，子宫内膜异位症合并慢性盆腔炎患者的妊娠率为20.0%，见表3。子宫内膜异位症手术后妊娠率明显高于慢性盆腔炎。

表3 不同疾病手术后妊娠情况(例)

3 讨论

3.1 手术指征的探讨 子宫悬吊术是通过缝合缩短圆韧带将后倾后屈的子宫纠正为正常的前倾前屈的手术[1]。子宫悬吊的手术指征[2]：(1)子宫后倾、后屈；(2)子宫圆韧带粗细长短发育正常；(3)子宫后壁粘连分离后有活动度；(4)子官大小正常或基本正常。发育良好的子宫圆韧带是施行子宫悬吊术的先决条件，具备正常的卵巢排卵功能和通畅的输卵管是取得术后妊娠的重要因素。因此，子宫圆韧带发育不良是手术禁忌证。因为发育不良的子宫圆韧带承受不住悬吊后的子宫，易发生子宫圆韧带断裂，使手术失败。卵巢功能早衰的不孕症患者也不适宜做子宫悬吊术，因为子宫悬吊术只能防止发生子宫内膜异位症与慢性盆腔炎的术后粘连，不能解决卵巢功能问题。

3.2 腹腔镜子宫悬吊术临床应用的意义 盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症引起的盆腔粘连，虽病因不同，但均是引起不孕症的主要盆腔病因。近年来，盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症发病率有增高的趋势，由此引起的不孕症患者增多。盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症两者均可引起子宫直肠陷窝的粘连，子宫后壁粘连于直肠窝，使子宫后倾后屈、宫颈上抬以致精子进入宫腔困难，更加重了不孕。本研究在应用腹腔镜技术治疗子宫内膜异位症与慢性盆腔炎导致的不孕同时施行腹腔镜下子宫圆韧带缩短术，不仅可以纠正后位子宫，恢复其生育功能，提高术后妊娠率，而且还可以防止子宫内膜异位症与慢性盆腔炎引起的术后再度粘连，消除或减轻疾病产生的腹痛、腰酸、肛门坠胀等症状。本研究对子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症合并慢性盆腔炎三种疾病术后妊娠的资料进行分析，子宫内膜异位症患者的输卵管功能良好，术后妊娠率较高(70.4%)，而慢性盆腔炎及慢性盆腔炎合并内膜异位症患者的输卵管功能常受影响，术后妊娠率较低。本研究子宫内异症患者术后妊娠率为70.4%，高于Fayez等[3]报道的50%和66%。说明腹腔镜下缩短圆韧带子宫悬吊术在治疗子宫内膜异位症、防止术后再度粘连、提高术后妊娠率方面具有很好的疗效。

3.3 腹腔镜子宫悬吊术的优点及效果 腹腔镜子宫悬吊术是在完全封闭的腹腔内进行，避免了手套、纱布块对组织的损伤。镜下能明确不孕的病因，同时对盆腔疾病进行治疗。腹腔镜微创手术可以去除病因，术后粘连少。术中充分冲洗盆腔，改善了盆腔环境，提高了术后的妊娠率。本组资料显示，两组患者手术后复查子宫均矫正为前位，盆腔无异常。术后随访6个月～2年，圆韧带子宫后方缝合悬吊子宫术后妊娠18例(妊娠率为56.3%)，高于圆韧带折叠缝合悬吊子宫术后妊娠10例(妊娠率为33.3%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因可能因为在阔韧带无血管区打孔，将圆韧带拉至子宫后方缝合不改变输卵管与卵巢解剖位置及防止术后粘连。由于本组病例数有限，尚需进一步研究。

[1]刘 彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科技文献出版社,1999：178.

[2]葛春晓,马 俐,丁慧娟.腹腔镜下子宫悬吊术辅助治疗子宫内膜异位症的疗效探讨[J].中国微创外科杂志,2002,6(2)：152-153.

[3]Fayez JA,Collazo LM.Comparison between laparotomy and operative laparoscopy in the treatment of moderate and severe stages of endometriosis[J].Lnt J Fertil,35(5)：272-279.