中医药治疗慢性乙型肝炎临床观察文献分析

马 利 李瀚旻 高 翔 肖 琳 张 军

1.湖北省中医院肝病科 (湖北武汉，430061) 2.湖北中医药大学

中医药或中西医结合已广泛用于治疗慢性乙型肝炎，并进行了大量基础研究和临床观察，如有研究表明［1］，中药联合拉米夫定，可以多环节、多途径抗病毒，不仅可直接抑制病毒复制，还可通过调整免疫来清除病毒，具有潜在优势，但仍有许多关键问题亟待解决，如临床观察指标不明确，中医证候研究缺乏统一的辨证规范，缺乏大样本、多中心随机对照研究等，导致缺乏高级别的临床研究证据。本次研究采用国际循证医学评价标准，对收集的临床观察文献质量进行综合评价和分析，以期对后续临床观察研究提供有效的参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 设定本次文献检索年限在2000-2010年之间，中文检索采用主题词和自由词相结合的方式进行，主题词包括“慢性乙型肝炎”、“乙型肝炎”、“中医药”、“中药”、“中药疗法”等，计算机检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、中国优秀硕博论文数据库、中国学术会议论文集数据库等五大中文文献数据库，并根据国际Cochrane协作网工作手册标准，人工逐篇查阅《中华肝脏病杂志》、《实用肝脏病杂志》、《中医杂志》、《新中医》、《中西医结合肝病杂志》、《中国中医基础医学杂志》等国内有关肝脏疾病和中医药研究的主要杂志。对检索到的文献进行初选，并查阅检索获得文献提供的参考文献，一并选择与中医药或中西医结合治疗慢性乙型肝炎相关的临床观察文献，筛选明显为实验研究或综述性的文献后，对剩余文献查阅全文，同时排除无明确中医药干预措施和样本量大小的文献。

1.2 方法 依据国际循证医学评价中心发布的文献质量评价参考标准，并参考广州中医药大学循证医学中心的《中医药治疗性文献系统评价的质量评价和信息采集表》，自行编制《中医药治疗慢性乙型肝炎临床观察文献评价条目清单》，主要条目包括研究对象、基线资料、结局指标、对照、盲法、样本量、疗程、随访、不良反应、疗效标准等，正式评价由两名经过培训的评价者独立完成，当评价结果不一致时，由研究小组共同协商完成。

2 结果

根据以上检索策略，共检出中医药治疗慢性乙型肝炎的临床观察文献136篇，排除7篇重复研究的文献后，纳入文献评价的文献129篇。129篇文献中，核心期刊类82篇，占63.57%，其中《新中医》杂志 45篇，占全部核心类的54.88%，其他分别发表在《中华肝脏病杂志》、 《中医杂志》、《中国中西医结合杂志》、《中国中医基础医学杂志》、《中西医结合肝病杂志》等11种核心刊物上。统计129篇文献的发表年限，21篇发表在2004年，比例最高，占16.28%，结果见图1。

图1 近十年中医药治疗慢性乙型肝炎临床观察文献数量

依据研究小组自行编制的13个文献评价条目，129篇文献的评价结果见表1。

3 讨论

中医并无“慢性乙型肝炎”的病名，但根据其发病特点和临床表现，“慢性乙型肝炎”可归属于中医学中的胁痛、黄疸、积聚、郁证、鼓胀、肝瘟、肝着等范畴［2］。本次研究对129篇临床观察文献的13个评价条目进行了综合评价和分析，具体讨论如下。

3.1 资料来源 所查阅的文献全部参阅相关会议修订的慢性乙型肝炎诊断标准，但同时具有纳入、排除标准的仅有26篇，另有9篇仅有纳入标准，6篇仅有排除标准。同时，虽然有71.32%的文献说明了基线资料的可比性，仅提及“各组间无显著差异”，均未给出检验概率，无法判定是否进行了基线可比性统计检验。提示在后续的临床观察研究中，应注重资料来源的均衡可比性，排除非研究因素的干扰，确保研究的可重复性和研究结果的可靠性。

3.2 随机、对照、双盲 据国际循证医学的文献评价标准，目前公认的临床观察研究是多中心、大样本的随机对照双盲实验。在查阅的129篇临床观察文献中，仅有4篇采用多中心、大样本随机对照试验，其中有3篇采用了“双盲”，虽然有77.52%的文献提及“随机”分组，但仅有1篇交代了随机分组方法，记录为“抽签法”。

表1 依据13个条目对129篇临床观察文献的评价结果

相关疗效标准包括：①《中药新药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则》;②《病毒性肝炎中医疗效判定标准》;③《肝纤维化诊断及疗效评估共识》

3.3 疗效 查阅的129篇文献中，采用了相关疗效标准的有24篇，仅占18.60%，其他文献均自行拟订疗效评价标准。统计所查阅文献中用于疗效评价的结局指标，78篇文献采用了病毒学指标，72篇采用了肝功能指标，应用最多的有HB-sAg、HBeAg、HBV DNA等病毒性指标及ALT、AST、TBil等肝功能指标。有45篇文献的结局指标包括中医症状、体征项目，24篇文献采用了HA、LN、PⅢP、Ⅳ-C等肝纤维化指标，值得一提的是，有两篇文献采用了生存质量指标，并提出，随着当今医学模式已从单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式［3］，除采用常规的疗效评价指标外，作为一种常见的慢性病，应逐步重视评价慢性乙型肝炎患者的生存质量。

3.4 随访 所查阅的129篇文献中，仅有23篇文献有随访纪录，其中16篇提及“随访时间至少为12个月”，根据2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［4］：“治疗结束后，不论有无治疗应答，…，至少随访12个月”。有研究表明，慢性乙型肝炎的病毒目前几乎无法清除，而其复发率又极高，且可能发生病毒耐药株的出现，所以在观察评价中医药治疗措施的有效性时，进行长期的随访是尤其必要的，且至少为12个月，应注重疗效评价的远期效应。

3.5 不良反应 据文献报道［5］，滥用中草药治疗慢性乙型肝炎可发生铅中毒的严重毒副反应，129篇文献中有不良反应纪录的仅为53篇，其中有6篇文献报道了中医药或中西医结合治疗组有少量患者发生不良反应，有一篇文献报道治疗组中有5名患者因严重不良反应退出，提示在以后的临床观察研究中，应对中医药治疗的安全性予以重视。

3.6 中医辨证 所查阅的129篇文献中，有32篇文献进行了中医辨证分型，其中大部分文献提及按照统一辨证标准分型，参照的是中国中医药学会内科肝病专业委员会制定的中医辨证分型标准，辨证结果中以肝郁脾虚型最多，肝胆湿热型次之。

综述以上内容，虽然目前的文献研究结果反映出中医药治疗慢性乙型肝炎确有一定疗效，所查阅文献在中医药疗效评价的有效性、安全性方面有一定参考价值，但仍反映出许多不足之处，目前的临床观察研究质量还不足以提供符合国际循证医学评价标准的高级别证据，提示相关研究人员仍需加强在临床流行病学和循证医学评价方面的普及教育。

［1］吴建，王际云.拉米夫定联合中药治疗慢性乙型肝炎76例［J］.中西医结合肝病杂志.2007，17(3)：172-173.

［2］贺劲松，周大桥.补肾健脾胶囊治疗慢性乙肝病毒携带者的随机双盲实验［J］.中国实验方剂学杂志，2010，16(6)：246-249.

［3］李洁，史美育.慢性乙型肝炎300例的生命质量评价 ［J］.世界华人消化杂志.2005，13(5)：688-690.

［4］中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.临床肝胆病杂志，2006，22(1)：3-15.

［5］刘新民，王建平.滥用中草药治疗慢性乙型肝炎病毒感染致铅中毒2例 ［J］.中华肝脏病杂志，2003，13(3)：237.