从肝血虚论治慢性病毒性肝炎的理论探讨

成冬生

陕西省中医医院 (陕西西安，710003)

慢性病毒性肝炎是我国的常见病、多发病，尤其是乙型肝炎和丙型肝炎，其发病率高，病情复杂，极易发展为肝硬化甚至肝癌，严重危害着人们的身体健康。近年来随着核苷类药物的问世，西医在抗病毒方面取得了可喜成绩，但对病情的阻断发展、病毒的耐药、生化指标以及患者的症状改善等犹未尽然。资料研究及大量的临床证明中医药治疗该病发挥了的一定的优势，取得了长足的进展。但临床辨证分型较多，且认识不一，方法各异。目前临床上多遵循1991年中国中医药学会内科肝病委员会提出的湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络及脾肾阳虚等5型辨治。但在临床实践中仍难以取得满意疗效。特别是慢性病毒性肝炎发展到一定阶段，不完全是单一证型，由于病邪的侵入，使脏腑间功能与物质的消长变化，而出现兼证或混合型证型较为见之。临床中观察到，在此阶段患者出现肝血虚或肝血亏虚等表现，症见疲乏无力、两胁不适、头晕目眩、烦躁不安、少寐多梦及纳食不佳等，若采用上述传统的辨证方法，疗效不佳。故我们临床提出运用养血柔肝法治疗慢性病毒性肝炎，取得了较好的疗效。现就其理论基础进行深入探讨，以便临床推广应用。

1 肝藏血与慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎，在中医学中归属于“胁痛”、“黄疸”、“积聚”及“虚劳”等范畴。临床表现除消化道症状如纳差、厌油腻、腹胀、泄泻或便秘，以及胁痛、黄疸等外，常见倦怠乏力、头晕目眩、视物昏花、肢体麻木、爪甲苍白及烦躁少寐或多梦等症状，特别是随着病情进一步发展，上述症状愈加明显。对于消化道症状，中医遵从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理论，通过调理肝脾，健脾和胃等辨证治疗，症状亦可改善。但倦怠乏力等症状无明显改善，继续采用上述疏肝健脾方法治疗，效果甚微。

肝为刚脏，少阳生气寓于其间，既有敷和又有收藏之生理特点。体现出肝脏具有调节气血的功能，动则血运，静则血藏，说明肝脏藏血对机体有着很重要的濡养作用。而慢性病毒性肝炎临床表现为倦怠乏力等，多与肝脏气血受损或不足，筋膜失养有关。中医学认为，肝为风木之脏，居于胁下，胆附于肝，具有“体阴而用阳”，主疏泄，性喜条达舒畅，又主藏血，滋养全身等生理功能。其开窍于目，在体合筋，其华在爪，即肝脏的生理功能可在双目、筋膜及爪甲等方面体现出来。 《素问·阴阳应象大论》提出“肝生筋”，《素问·平人气象论》“肝藏筋膜之气”等，均说明筋的活动依赖于肝血滋养，正所谓“肝为罢极之本”，也实际上是指“筋”为机体疲劳的根本，如肝血受损或不足，不能濡养筋膜，势必引起身困乏力。此外还可见双目干涩、视物昏花、肢体麻木及爪甲苍白等肝血虚表现。只有肝藏血功能正常，肝阴血充足，筋膜得以柔养，身困乏力自除，诸症自消。由此可见，肝藏血功能与慢性病毒性肝炎密切相关。

2 肝血虚是慢性病毒性肝炎的基本病机

慢性病毒性肝炎，临床大多数医家遵从《金匮要略》 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，把健脾运脾放在首要位置。关幼波［1］先生认为，慢性病毒性肝炎的病因，外因为湿热疫毒，内因为正气亏虚。正虚是缘于“肝为罢极之本”，肝血虚则不耐劳作。《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛，悲哀恼怒，郁伤肝气”、“肝虚者，肝阴虚也。阴血燥则经脉失养而痛”。通过临床观察，我们按照肝脏“体阴而用阳”的理论提出了肝血不足是慢性病毒性肝炎的基本病机。肝“体阴”是指肝属阴脏，主藏血，所藏血液能濡养肝体，保持肝体柔和，血属阴，故称肝体阴。同时又指肝为刚脏，非柔润不和，必赖阴血之滋养方能发挥其正常的生理功能。肝“用阳”是指肝的功能活动为阳，肝主疏泄，其性喜条达，具有调畅气机，通利气血，促进脾胃升降的生理功能，主升主动，内寄相火，其功能活动属阳。肝脏“体阴而用阳”是肝本体与功能间关系的概括。肝藏血，血养肝，肝体为肝用的物质基础。肝体柔和才能制约肝用，防止其升动太过，维护疏泄功能的冲和条达。而肝疏泄冲和，又有助于肝藏的阴血调节自如。肝阴肝阳共存于一体，对立统一，消长平衡则肝不偏不倚，不亢不卑，发挥正常的生理功能。在病理情况下，肝阴阳失衡，疏泄失度，出现肝气郁结，肝火上炎，肝阳上亢，肝风内动等病理改变，临床症见胁肋胀痛，情绪抑郁或烦躁易怒，面红目赤，头胀头痛，眩晕肢麻，肌肉抽搐等。在证候上，肝气、肝火、肝风、肝阳是肝用异常的4种病理表现形式，常归纳为肝的实证。至于肝体不足则出现肝阴亏虚，肝血不足的病理表现，临床常见倦怠乏力、头晕耳鸣、双目干涩、烦躁少寐或多梦、指甲苍白易折、肢麻、关节屈伸不利、女子月经量少、经闭等，常归纳为肝的虚证。由于病理状态下肝阴、肝血易于亏虚，肝阳、肝气易亢、易逆、易郁，故有“肝阴肝血常不足，肝阳肝气常有余”的特点。综合分析，说明肝血虚是慢性病毒性肝炎病情进一步发展的基本病机。

3 肝血虚与慢性病毒性肝炎的病理产物的关系

肝血虚是慢性病毒性肝炎病情发展的基本病机，与中医“肝居胁下”、“肝为罢极之本”、“肝体阴而用阳”等理论相应。慢性病毒性肝炎的病因病机复杂，病程缠绵，虚实夹杂。多数学者认为可概括为“湿热毒邪残未尽，肝郁脾肾气血虚”。我们认为其不外乎邪气的亢盛和本脏的虚衰及体用的失调。湿热疫毒是致病的外因，而正虚是发病的基础，两者相搏，病乃滋生。慢性病毒性肝炎，湿热疫毒久留不去，或久病失治、误治，邪毒时消时长，势必损伤正气，耗伤阴血，致肝血虚，形成本虚标实之证。同时影响脏腑生理功能，形成以肝为中心、肝胆脾胃肾功能的失调。肝血不足，肝失柔养，疏泄失职，脾失健运，湿浊内生，久而化热，湿热内蕴。肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，瘀血内停而形成湿热、气滞、血瘀等病理产物，进一步加重脏腑损伤而致其虚损，从而导致慢性病毒性肝炎肝血虚，肝血亏虚与病理产物湿热、气滞、血瘀有着内在的联系，可出现在疾病的某一阶段或是某一过程，从而表现为正虚邪实、正衰邪恋等虚实错杂的病理变化。

4 肝血亏虚的成因

造成肝血虚的原因是多方面的，归纳起来主要有因病致虚及失治或误治等几个方面。①肝藏血，体阴而用阳，肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁，凡精神情志之调节功能，与肝密切相关。如《素问·灵兰秘典论》曰： “肝者，将军之官，谋虑出焉”。慢性病毒性肝炎，病情缠绵难愈，久则情绪不畅，致肝失疏泄，气机不调，肝气郁结，日久不解，可直接化火伤阴，致轻则为肝血虚，重则因乙癸同源病久及肾，出现肝肾阴虚或虚火亢盛表现;②慢性病毒性肝炎常由湿热疫毒之邪留于肝脏，热为阳邪，最易耗气伤阴 (血)，可直接耗伤阴血，造成肝体失养，肝用失常，肝血虚，甚至子病及母，导致肝肾阴血亏虚，表现为阴虚邪恋之候。即《关幼波临床经验选》提出的“肝胆湿热，肝阴劫灼”;③在慢性病毒性肝炎初期，经常可见肝郁脾虚的表现，脾虚气血生化无源，或脾不统血，失血过多，均可导致肝血虚;④慢性病毒性肝炎的病理关键是在肝血不足的基础上，存在湿热、气滞、血瘀等病理产物，自当采用清热利湿、疏肝理气及活血化瘀之法治疗，而且慢性病毒性肝炎患者大多用药周期较长，亦有伤脾之嫌，且有理气药物大多辛温香燥，不利肝体，过用理气、渗湿、破瘀之法均能耗气伤津，致肝血亏虚。

5 养血柔肝法是慢性病毒性肝炎的重要治法

慢性病毒性肝炎的基本病机是肝血虚，湿热、气滞、血瘀相互为患，虚实错杂。初期多实、多郁、多火，久则多肝血虚。钱英教授［2］提出“体用同调”治疗慢性病毒性肝炎的重要性。强调慢性病毒性肝炎的治疗重在滋养肝肾之阴。因肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血相生。对慢性病毒性肝炎患者来说，有一分阴存，便有一分生机。阴血耗伤病机发展快，易致耗血动血;阳损发展慢，多为水肿水鼓。由此，在本病的治疗中，应随时注意滋养肝血，养血柔肝法是慢性病毒性肝炎的重要治法，以养血柔肝为主，兼以清热利湿、行气活血。

6 临床用药特点

养血柔肝养肝以滋肝“体阴”，《内经》有“以辛补之”、 “以酸补之”等说法。清代更具体提出“以辛补之，是补其用。以酸补之，是补其体”的理论。肝体之病，以阴血不足为多见，肝血不足又称“肝血虚”，临床常选用补血、柔肝、养肝之品。选用补肝汤加味，方中四物汤滋养阴血，木瓜、酸枣仁、甘草酸甘化阴，更加山萸肉、何首乌、枸杞子、鸡血藤、沙苑子、菟丝子等平补肝肾加强疗效。符合肝肾“精血同源”理论。

在养血柔肝的基础上，针对湿热、气滞、血瘀等病理产物，临床多采用随证加减清热利湿、疏肝理气及活血通络之品。临床清利湿热宜用甘寒之品如蒲公英、垂盆草、叶下珠、白花蛇舌草等;疏肝理气常选用辛味轻清之品，如玫瑰花、月季花等;活血常配用养血活血之品如当归、丹参等及血肉有情之品如阿胶、鳖甲等。避免辛温香燥及破血之品耗伤阴血。

养血柔肝法是慢性病毒性肝炎中医治疗的有效方法之一，深入研究其治疗慢性病毒性肝炎的理论基础，有助于提高慢性病毒性肝炎的治疗效果，有助于完善中医药治疗慢性病毒性肝炎的理论体系。

［1］关幼波，齐京.慢性病毒性肝炎的中医药治疗体会［J］.华人消化杂志，1998，6(7)：58-59.

［2］章红英.钱英教授肝病治疗学思想探源［J］.中西医结合肝病杂志，2007，17(1)：43-47.