高频振荡器在大容量全肺灌洗治疗尘肺中的应用研究1)

彭文玲,邓向阳,何剑莉,李 娟,肖艳鸿

大容量全肺灌洗(w hole-lung lavage,W LL)是治疗尘肺的有效方法之一,但由于灌洗量大,灌洗时间长,残液存留多,术后易发生咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等并发症。高频振荡器以往多用于大容量肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症的术中辅助振荡,用于尘肺病的辅助振荡报道较少。我院自2008年8月起使用高频振荡器辅助大容量全肺灌洗,使病人的术后并发症大为减少,恢复时间缩短,取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月—2010年2月在我院行单侧分期大容量全肺灌洗治疗尘肺且符合纳入标准的住院病人125例(250侧),均为男性,年龄35岁～61岁(45.85岁±7.54岁);体质量 46 kg～74 kg(60.56 kg±7.56 kg);均为Ⅰ期、Ⅱ期尘肺病人。排除标准[1]:年龄≥65岁,合并有活动性肺结核、胸膜下有直径大于2 cm的肺大泡、重度肺功能低下、重度肺气肿、严重气管及支气管畸形、合并心脑肝肾等主要脏器严重疾病或功能障碍、凝血机能障碍、恶性肿瘤或免疫功能低下、近期内伴有咯血或气胸病史者。剔除未完成双侧肺灌洗病例。全部病例术前均签署知情同意书,按住院顺序随机分为试验组和对照组。两组病人年龄、体质量、尘肺期别、病情比较差异无统计学意义(P>0.05),资料具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人均在静脉吸入复合全身麻醉下经双腔气管插管行单侧大容量全肺灌洗。一般先灌洗病变较重侧肺脏,若两侧病变无明显差异,则选择容量较小的左侧肺。灌洗时病人取患侧稍低的10°～15°倾斜卧位,将三通管一端连于灌洗瓶,一端连于负压吸引瓶,另一端连于灌洗侧肺。灌入液为预温至37℃的生理盐水,每次灌入 500 m L～1 000 m L,至快溢出时为止。用8 0 mmH g～1 00 mm Hg(1 mmH g=0.133 kPa)负压吸引灌洗液,观察回收液颜色,反复灌洗10次～15次,直至回收液由黑色浑浊逐渐变为无色澄清为止。记录灌洗时间和回收液总量。1周后行另一侧肺灌洗。对照组每次灌入生理盐水后立即予负压吸引灌洗液,术者和巡回护士用手反复叩击灌洗侧胸廓。试验组在负压吸引灌洗液的同时,用高频振荡器(G2000型,珠海黑马医学仪器有限公司生产)对病人灌洗侧胸郭实施物理振荡,调节振荡频率为20 Hz～30 Hz。

1.2.2 观察指标 依据国家“八五”攻关《矽肺治疗研究》课题组的设计方案,分别于灌洗前和灌洗后5 d对病人临床症状(咳嗽、咳痰、胸闷、活动受限)进行综合评分。 ①咳嗽:“-”无咳嗽;“+”轻度咳嗽,间断咳嗽,不影响正常生活活动;“++”中度咳嗽,介于轻度和重度咳嗽之间;“+++”重度咳嗽,昼夜频咳或剧烈咳嗽,影响活动和睡眠;②咳痰:“-”无痰;“+”少量痰,昼夜痰量10 m L～50 m L;“++”中等量痰,昼夜痰量51 m L～ 100 m L;“+++”大量痰,昼夜痰量100 m L以上;③胸闷、活动受限:“-”活动不受限;“+”轻度受限,日常工作生活时有症状;“++”中度受限,稍有活动就有症状;“+++”重度受限,休息时也有症状。每个“+”计1分,进行组间和组内比较。以日本捷斯特(CHEST)肺功能仪作为检测仪器,对灌洗前后每分钟最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)、一秒钟用力呼气容积(FEV1)等指标进行组间和组内对比分析。观察比较两组病人住院时间。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件对数据进行统计学处理,计量资料用均数±标准差(x ±s)表示,采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表 2～表4)

表2 两组病人灌洗时间、灌洗量及残余量比较(x ±s)

表3 两组病人灌洗前后肺功能比较(x±s)

表4 两组病人灌洗前后临床症状综合评分及住院时间比较(x±s)

3 讨论

3.1 大容量全肺灌洗术后残液多,不良反应发生率高 大容量全肺灌洗是近20年来逐步发展成熟的一种治疗尘肺的新技术,是以机械的方法有效地冲洗肺泡腔和细支气管内残存的粉尘、吞尘巨噬细胞及其产生的炎症因子、致纤维化因子等,清除了抑制肺巨噬细胞功能的肺内物质,阻断了恶性循环,使有功能的肺巨噬细胞重新出现,起到去除病因、缓解症状、改善呼吸功能、延缓病变发展的效果,有较好的远期疗效[2]。本研究显示,两组病人灌洗后肺功能及临床症状综合评分与灌洗前比较,均有显著改善(P<0.05或P<0.01)。但由于大容量全肺灌洗量大且灌洗时间长,术毕经纯氧正压通气和负压吸引后,肺内仍可残留一定量的灌洗液,术后肺组织处于一过性充血水肿状态,肺泡腔内炎性渗出物增多,易发生咳嗽、咳痰、胸闷、气促或活动受限、呼吸困难等并发症[3],且不良反应的发生率随灌洗液残余量的增加而增高[4],从而严重影响了灌洗肺的复张和呼吸功能的恢复。

3.2 高频振荡器辅助灌洗可以提高治疗效果,减少并发症 为了减少大容量全肺灌洗术后残余液体量,以往多采用人工的方法,在灌洗过程中对灌洗侧胸廓进行叩击。人工叩击通常由术者或巡回护士实施,劳动强度大,难以持续,且有强弱程度不易掌握等缺点,常致叩击无效或效果不佳,且易发生局部皮下出血、术后胸痛等并发症。高频振荡器是一种肺部辅助排痰物理治疗仪。根据物理定向叩击原理,高频振荡器在应用过程中会对胸廓产生振动和叩击作用,振动可致支气管扩张,气道通过性增强,使细支气管内液体流出增加;叩击可使肺泡内粉尘及炎症因子松弛、击碎并脱落,同时它20 Hz～30 Hz的使用频率和人体组织的自然频率相近,具有很好的深穿透性,能传导到肺深部组织,作用于深部的细小气道;并且可以保证频率恒定,力量持续平稳,避免了人工叩击的缺点,从而使灌洗更充分,并减少了灌洗液残余量,减轻了术后肺组织的充血水肿以及炎性渗出物的分泌[5],提高了灌洗效果。本研究显示,试验组左、右侧肺的残余量分别为596.43 m L±250.00 m L、682.14 m L±147.41 m L,对照组左、右侧肺的残余量分别为685.71 m L±151.91 m L、753.57m L±215.28 m L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在灌洗后咳嗽、咳痰、胸闷、气促或活动受限、呼吸困难等症状的改善方面,试验组亦明显优于对照组(P<0.05),说明大容量全肺灌洗术中使用高频振荡器可以提高治疗效果,有效降低或减轻术后并发症的发生。

3.3 高频振荡器辅助灌洗可以缩短住院时间 研究还显示,试验组住院时间为16.94 d±1.57 d,对照组为18.31 d±2.02 d,两组比较差异有统计学意义(P<0.01);且灌洗后试验组 MVV、FVC、FEV1肺功能指标的改善明显优于对照组(P<0.05),均说明大容量全肺灌洗术中使用高频振荡器可以使病人术后恢复加快,住院时间缩短。

[1] 陈志远,张志浩,车审言,等.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京:北京科学技术出版社,2004:4-12.

[2] 陈志远,张志浩,车审言,等.大容量全肺灌洗治疗尘肺病十二年回顾[J].中国疗养医学,2003,12(1):28-32.

[3] 代红松.盐酸氨溴索对尘肺并发慢性支气管炎病人大容量肺灌洗术后疗效观察[J].中华劳动卫生职业病杂志,2007,25(9):565-566.

[4] 段建勇,陈刚,马国宣.大容量全肺灌洗术中灌洗液残余量的影响因素[J].中华劳动卫生职业病杂志,2008,26(1):48-50.

[5] 张玉香.全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症病人的护理[J].中国实用护理杂志2008,24(6):24-25.