右侧颈内静脉置管误入胸腔引起严重并发症1例分析

黄锡强 李斌飞 张志刚

颈内静脉穿刺置管术是重大手术和危重患者抢救的重要手段之一，用于监测中心静脉压及快速补液。临床常以右颈内静脉穿刺为首选，然而穿刺置管的过程中，有可能因为导管进入胸腔引起严重并发症[1-2]，应给予高度重视。

1 病例资料

患者女，45岁。因“头晕3月余”入院，查磁共振提示左肾上腺肿物，拟行“后腹腔镜下左肾上腺肿物切除术”，术前无特殊病史，ASAII级，常规全麻诱导行气管插管，为监测CVP及术中补液，行右侧颈内静脉置管术,见图1。头向左偏，取头低位，取右侧胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头交点为穿刺点，针尖朝向右侧乳头，与皮肤呈45°刺入，注射器保持负压，针尖刺入2.5mm后未见明显回血，针尖后退约0.5mm后可顺畅回抽暗红色血液，确认颈内静脉，轻柔置入导丝15mm顺利，再用扩皮针扩至皮下，置入双腔导管，注射器回抽，主腔及侧腔均能回抽暗红色血液，固定导管。麻醉诱导结束后摆右侧折刀位，建立气腹手术。中心静脉管主腔用于补液 200ml，侧腔用于测压，术中CVP维持2～5mmHg，气道压力维持 15～18cmH2O，术中未发现导管位置异常。术毕返麻醉复苏室复苏满意后返病房。术后第2天患者在病房出现呼吸困难，神智不清，予气管插管，床边胸片提示颈内经脉导管进入胸腔，右胸大量胸腔积液，转ICU放右侧胸管引流大量淡红色液体，后拔出右侧中心静脉导管，继而胸腔大出血，患者出现休克，心率减慢最低30次/分，再次出现神志不清，在心肺复苏下紧急行ECMO辅助循环，急诊开胸止血，证实右侧胸膜顶静脉0.2mm破口出血。术后患者清醒，生命体征转为平稳，经康复治疗2周后出院。

2 分析颈内静脉穿刺误入胸腔原因

（1）穿刺针进入胸腔，引起导丝及导管进入胸腔。多因穿刺者对局部解剖不熟悉，穿刺技术不熟练，穿刺针与冠状面角度过小或进针太深引起。（2）穿刺针未进入胸腔，导丝进入胸腔，引起导管进入胸腔。多因置入导丝时用力过猛穿破血管引起。或导丝从穿刺引起颈内经脉对侧破口直接传出血管外。（3）导管进入血管后再进入胸腔。

图1 患者术后胸片证实中心静脉导管进入右侧胸腔，形成大量胸腔积液

分析本例患者，因穿刺过程较顺利，固定导管后主腔及侧腔均能顺利回抽静脉血，术中侧腔可测出CVP，故多考虑导管进入血管后再进入胸腔。可能因摆动体位，导管进入血管后打弯从对侧静脉穿刺口穿出胸腔，主腔导管口进入胸腔而侧腔导管口未进入胸腔所致。也不排除导丝直接从颈内经脉对侧穿破口直接穿出血管外导致导管进入胸腔，主腔及侧腔回抽可见血液为血管漏出至血管外产生，但相对肯能性较小。因在导管拔出前未行手术探查或行血管超声，故未能确定导管进入胸腔确切原因。

3 讨论

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，置管容易成功,紧急情况及休克情况下下穿刺亦易成功，置管时间长等优点，而且胸导管位于左侧，胸膜顶右侧低于左侧，故右侧颈内静脉常作为中心静脉穿刺置管术首选[3]。但国内外因颈内静脉穿刺引起严重并发症报道的并不罕见。结合本病例，可以总结出一些经验教训。

颈内静脉穿刺应由高年资麻醉医生操作或指导操作完成，穿刺前应常规检测患者凝血功能。穿刺点尽量选择中高位穿刺[4],穿刺针与皮肤角度需大于45°，进针一般不宜多于4cm，对于颈短肥胖者尤需注意。穿刺尽量避免穿透颈内静脉对侧壁，置入导丝时必须轻柔，遇到阻力不可强行前进，以防导丝穿破血管。导管置入血管后，必须回抽，确保回抽暗红色液体，无空气，推注生理盐水无阻力。避免反复穿刺，引起局部血肿及产生血气胸可能。常规监测中心静脉压，从压力波形及数字判断导管是否位于中心静脉内，每次从导管内注入液体或药物时必须回抽，确保导管位置，摆动体位动作需轻柔，减少因瞬间力量引起导管穿破血管可能，摆动体位结束后须回抽中心静脉管，确认导管位置。血管超声已运用于部分医院指导颈内静脉穿刺[5-6]，可明显减少穿刺并发症产生，若能常规胸片定位，更能有助于判断导管位置。

[1] 赵锋,汤照峰,刘旭辉,等.580例中心静脉穿刺置管术并发症分析[J].中山大学学报,2004,25(38):260-262.

[2] 刘波,欧阳一辛,史忠,等.338例颈内中心静脉穿刺置管术并发症临床分析[J].重庆医学,2009,38(20):2540-2543.

[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1928.

[4] 王晓云,潘泊群,戴翼斌.颈根部局部解剖标本制作的一项技术改进[J].局解手术学杂志,2001,10(4):4201.

[5] 江宗兴,汪涛,杨锁军,等.B型超声定位下颈内静脉穿刺——一种新的超声介入下颈内静脉穿刺技术[J].中国普通外科杂志,2010,19(6):714-715.

[6] Bock U,Mollhoff T,Forster R,Ultrasonography guided versus anatomically oriented puncture of the internal jugular vein for central venous