咪达唑仑复合芬太尼在阑尾切除术硬膜外麻醉中的临床应用

董静毅 阮绪广 程平瑞 梁健华 林丽田 何仲贤

急诊阑尾炎行开腹阑尾切除术，常用硬膜外麻醉，术中患者多有精神紧张和牵拉反应。为减轻其不良反应，常需辅助镇静镇痛药。本临床研究观察咪达唑仑复合芬太尼用于硬膜外麻醉下开腹阑尾切除术，与传统的氟哌利多复合芬太尼比较其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择急诊阑尾切除手术50例。其中男性25例，女性25例，年龄20～45岁，ASAⅠ～Ⅱ级。术前凝血功能检查正常，随机分成MF组:咪唑安定复合芬太尼组(n=25);DF组:氟哌利多复合芬太尼组(n=25)。

1.2 麻醉方法 患者不用术前药，入室常规无创监测心电(EKG)、收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。上肢静脉开放，静脉滴注乳酸林格液5～10 ml/(kg·h)。选择T12～L1硬膜外穿刺置管，局麻药为2%利卡多因3 ml+0.75%罗哌卡因10～13 ml，麻醉平面控制在T6-L3。切皮前MF组静脉缓慢注入咪达唑仑0.06 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg，DF组注入氟哌利多50 μg/kg和芬太尼1.0 μg/kg。在手术过程中，所有患者均面罩吸氧3 L/min。

1.3 观察指标

1.3.1 牵拉反应观察 牵拉腹膜与内脏均无反应为0级;轻度恶心、无体动无呕吐为1级;恶心症状明显，体动、有或无呕吐为2级;牵拉痛显著，鼓肠现象不易回纳为3级。

1.3.2 评估镇静程度，根据警觉/镇静(OAA/S)评分［1］:5分，能正常呼名并有反应;4分，正常呼名反应冷漠;3分，大声呼名才有反应;2分，只能推动有反应;1分，推动无反应。

1.3.3 遗忘评定标准:不会产生遗忘(Ⅰ级);不完全遗忘(Ⅱ级);完全遗忘(Ⅲ级)。

1.3.4 记录不良反应的发生如低血压、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0数据统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MF组患者术中牵拉反应轻微，能更好地抑制术中牵拉反应(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术中牵拉反应例数(n=25)

2.2 MF组患者术中不同时刻点警觉/镇静(OAA/S)评分低于DF组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术中不同时刻点OAA/S评分(n=25)

表3 两组患者术中遗忘率情况(n=25)

2.3 MF组患者术中遗忘率高于DF组(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者年龄、性别及体重差异无统计学意义。两组术中收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SP02)等参数比较无统计学意义。两组患者不良反应的发生如低血压、呼吸抑制等无明显差异。

3 讨论

由于阑尾根部有T4以下交感和来自脊髓背核的迷走神经支配，阑尾切除术采用硬膜外麻醉难以消除牵拉反应［2］，加之急诊手术患者紧张和腹部疼痛，术中医务人员的言语交谈，器械操作的声音也会对患者产生一定程度上的精神刺激。为消除这些不良因素，在手术期需辅助静脉药物来保证良好的镇痛与镇静效果。氟哌利多复合芬太尼是一种常用的药物组合，取得了一定的效果，但乃不尽理想。本研究结果显示，氟哌利多复合芬太尼组，镇静程度不足，仍有恶心呕吐、牵拉痛等不良反应。

咪达唑仑是一种水溶性苯二氮卓类药，通过对GABA调节蛋白的抑制，增强GABA的作用，有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，还可增强其他麻醉药的镇痛作用［3］有资料显示它与芬太尼复合使用可显著减轻交感神经的兴奋反应，对呼吸循环的影响较其他麻醉药物轻微，副作用较小，恶心呕吐发生率较低。而作为硬膜外穿刺前的静脉注射可以起到稳定血压与心率，减轻患者的焦虑感，并具有顺行性遗忘的作用［4］。在本研究中表明，咪达唑仑复合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手术，可以缓解交感神经兴奋反应，能提供适当的镇静程度，并能够基本消除因内脏牵拉而产生的反应反射，呼吸循环的抑制少见。

对于遗忘的程度上可以分为自行回忆和经过提示后回忆称之为不全遗忘;经过提示后也不能回忆的称为完全遗忘。本研究中MF组术中的OAA/S评分明显低于DF组，在手术后随访发现，MD组中85%的患者存在完全遗忘，其余均为不完全遗忘。有资料表明当咪达挫仑用量达0.045 mg/kg时，产生的遗忘作用最为明显。由于本组选择的病例都是年轻病例，虽然有资料显示咪达唑仑在70岁以上的老年人应用也是安全的［5］，但老年人的耐受力比较低，用于老年人有待于进一步探讨。

总之，咪达唑仑复合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手术，镇静、遗忘和抗牵拉效果明显，是一种安全可靠的硬膜外麻醉辅助用药。

［1］Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation sale，study with intravenous midazolam.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-251.

［2］赵艳，侯银西.哌替啶胃复安预防阑尾切除术中牵拉反应的临床观察.贵阳医药，2001，25(3):225.

［3］庒心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2008:500.

［4］肖红，张兰，徐宏伟，等.局麻术中咪唑安定顺性遗忘与镇静深度的关系.临床麻醉学杂志，2003，19(11):694-695.

［5］曾莉，吴新民.不同剂量咪唑安定在纤维胃镜检查中的镇静作用.中华麻醉学杂志，1998，9(18):395-397.