狂犬病病例暴露后发病风险及疫苗接种的判别分析

孙建伟,许汴利,陈豪敏

狂犬病是人类迄今为止病死率最高的疾病,人群暴露后规范的预防处置对降低发病风险尤为重要[1]。若能在暴露发生后第一时间较为准确地判定暴露者的发病风险等级,对指导相关暴露后处置具有重要指导意义。本研究根据狂犬病病例潜伏期长短的等级资料,将病例暴露后划分为高、中、低发病风险三类人群,试用判别分析的方法对发病风险及病例暴露后接种疫苗与否进行了探索。

1 材料与方法

1.1 资料 对河南省2004-2009年狂犬病例进行流行病学调查,对其中468例符合研究目的的个案进行分析。调查表采用全国狂犬病监测方案病例个案调查表,调查内容主要包括潜伏期、性别、年龄、职业、暴露方式、暴露程度、暴露部位等 18个项目,见表1。

1.2 研究方法 用 EpiData3.1建立数据库,用SPSS15.0对数据进行判别分析。根据病例潜伏期,将468例划分为高(≤38d)、中(39-120d)、低(≥121d)发病风险三类人群,以性别、年龄(等级资料)、职业、暴露方式、暴露程度、出血与否、暴露部位、肇事动物管理、肇事动物状态、动物伤人原因10个暴露后即可获得的因素为自变量,采用逐步法进行判别分析。将暴露后是否接种疫苗(Y)(0,1)作为因变量,以性别、年龄(等级)、职业、暴露方式、暴露程度、出血与否、暴露部位、伤口处理与否、伤口是否挤压排血、是否冲洗、是否消毒、肇事动物管理、肇事动物状态、动物伤人原因等14个因素作为自变量,采用逐步法进行判别分析。

2 结 果

2.1 风险等级的判别分析 结果显示,暴露部位、出血与否、肇事动物状态3个变量有统计学意义,进入判别方程。结果见表2。

表1 主要研究因素及赋值方法

表2 暴露后发病风险影响因素判别分析结果

2.1.1 非标准化判别函数 根据以上有统计意义的暴露部位、出血与否、肇事动物状态3个变量得到非标准化判别函数系数,结果见表3。

表3 非标准化判别函数系数

非标准化判别函数如下:

将暴露者各指标分别代入以上2个判别函数,可分别求出2个判别函数值。以F1为横坐标、F2为纵坐标,SPSS15.0同时给出了相应的风险判别分类图。见图1。

图1 狂犬病例暴露后发病风险判别分类图

2.1.2 Fisher线形判别函数 根据以上有统计意义的3个变量得到Fisher线形判别函数系数,结果见表4。

Fisher判别函数如下:

将暴露者各指标依次代入以上3个判别函数,可分别求出判别函数值,哪个值最大,暴露者风险等级就属于哪一类。SPSS15.0在结果中同时列出了398例病例观察值判别回代结果,即将病例观察值代入判别函数,形成判别分类,并与原分类对照而得到的判别符合率。高发病风险判别正确率为51.0%,中发病风险判别正确率为34.2%,低发病风险判别正确率为67.7%。见表5。

表4 Fishers线形判别函数的系数

表5 暴露后发病风险判别符合率

2.2 疫苗接种的判别分析 结果显示,年龄、暴露程度、出血与否、暴露部位、处理情况、消毒与否、动物管理7个因素有统计学意义,且在对疫苗接种影响程度上,伤口消毒与否＞肇事动物管理＞暴露部位＞暴露程度＞年龄(等级)＞伤口处理情况＞出血与否。结果见表6。

表6 病例暴露后是否接种疫苗影响因素判别分析结果

根据以上有统计意义的7个变量得到Fisher线形判别函数系数,结果见表7。

表7 Fishers线形判别函数的系数

Fisher判别函数如下:

将暴露者各指标分别代入以上2个判别函数,可求出2个判别函数值,哪个值最大,暴露者接种疫苗情况就属于哪一类。SPSS15.0在结果中同时给出了429例病例观察值判别回代结果,即将病例观察值代入判别函数,形成判别分类,并与原分类对照而得到的判别符合率。未接种疫苗者判别正确率为85.1%,接种疫苗者判别正确率为74.5%。结果见表8。

表8 暴露后疫苗接种判别符合率

3 讨 论

判别分析又称“分辨法”,是在分类确定的条件下,根据某一研究对象的各种特征值判别其类型归属问题的一种多变量统计分析方法。其基本原理是按照一定的判别准则,建立一个或多个判别函数,用研究对象的大量资料确定判别函数中的待定系数,并计算判别指标。据此即可确定某一样本属于何类[2]。本研究试用判别分析对病例暴露后发病风险进行判定,总体看,判别正确率并不太理想,但仍有借鉴与参考意义,同时也说明根据暴露后相关处置进行前的早期相关信息对暴露者较为准确地进行发病风险判定难度较大。这里可能与暴露后早期调查数据中可用相关信息不足有关,但暴露后风险等级判定应该尽早实施和实现,若采用或过多采用后续相关信息进行判定,即便能得出较高符合率,也失去了应用价值。本研究中得出了“暴露部位”、“出血与否”、“肇事动物状态”3个对病例暴露后发病风险有影响的变量,与有关狂犬病潜伏期影响因素研究的结果基本相同[3-4],这对狂犬病潜伏期影响因素研究提出了新的研究途径与方法,同时对指导暴露后预防处置具有一定的指导意义。对一般人群暴露后发病风险等级进行评估和判定应是很有意义且较为实用的研究,相关因素除了本研究中的因素外,还可以扩展到城乡、当地近期疫情、肇事动物种类等等[5],关键是筛选出有意义的若干变量,并确定其影响程度,即变量的权重。还有一种判定方法,就是WHO所倡导的对肇事犬或猫的“十日观察法”[5]。该方法依据之一是泰国方面有关研究[6],认为犬只感染狂犬病毒后在发病前3d才会通过唾液排毒而进入传染期,病程最长7d左右,病死率 100%,所以对肇事犬留验和观察10d,若犬只仍然存活,就可以判定暴露者为零感染风险。至今WHO尚未公布有违于“十日观察法”的例外情况发生。所以,有必要对此方法进行深入观察和探讨,若能加以明确、提倡和推行,则对于解除数量庞大的暴露人群心理负担实为有益,对减少暴露后处置程序及费用、降低暴露者经济负担实为有益。本研究还试用判别分析对狂犬病例暴露后是否接种疫苗进行探讨,总体看,判别正确率较为理想,说明根据相关信息对暴露者暴露后是否接种疫苗可以做出较为准确的判别。究其原因,一是判别分类少,二是可用自变量丰富。这提示我们,在相关研究中,判别分析可与二分或多分类变量Logistic回归相结合,互为印证或补充,可以更好地解决或解释实际问题。

[1]中华人民共和国卫生部.狂犬病暴露预防处置工作规范[M].北京:卫生部,2009:12.

[2]孙振球.医学统计学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:256-268.

[3]谭明杰,谢艺红,莫兆军,等.狂犬病潜伏期及影响暴露后狂犬疫苗接种的多因素分析[J].中华流行病学杂志,2005,26(10):829-830.

[4]刘福强,郭绶衡,高立冬.1059例狂犬病个案分析及潜伏期影响因素研究[J].中国自然医学杂志,2008,10(4):263-268.

[5]WHO.WHO expert consu ltation on rabies first report[R].Geneva,Sw itzerland,2004:45-46.

[6]Tepsumethanon V,Lum lertdacha B,M itm oonpitak C,et al.Su rvival of naturally infected rabid dogs and cats[J].Clinical Infectious Diseases,2004,39(2):278-280.