超声引导下标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的经验总结：207例报告

李炳勋，陈雪磊，孙嘉伟，毕建斌，孔垂泽

（中国医科大学附属第一医院泌尿外科，沈阳 110001）

自从1976年Femstram经皮肾镜取石（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）成功后，该技术开始应用于肾结石的临床治疗，而近年出现的新式肾镜、高效的体内碎石设备与日渐丰富的手术经验使其作为上尿路结石的常规微创治疗方式广泛应用于临床。2007年12月至2009年11月，中国医科大学附属第一医院采用超声引导下标准通道经皮肾镜联合Ⅲ代EMS超声碎石系统治疗上尿路结石207例，效果满意。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2007年12月至2009年11月中国医科大学附属第一医院采用超声引导下标准通道经皮肾镜联合Ⅲ代EMS超声碎石系统治疗上尿路结石病例共207例，男120例，女87例，年龄24～73岁，平均50.94岁；左侧104例，右侧92例，双侧11例；发病时间3 d～15年，平均1 223.3 d；结石大小2.64～30.21 cm3，最大30.21 cm3。其中单纯肾结石141例（68.1%），肾结石合并输尿管上段结石 35例（16.9%），单纯输尿管上端段结石28例（13.5%），输尿管中段结石3例（1.5%），多发结石180例（87.0%），铸形结石68例（32.9%）。术前症状见表1。

表1 本组上尿路结石患者术前症状Tab.1 Preoperative sym ptoms

1.2 方法

全部患者术前行常规血生化检查，尿细菌培养，肾功能和尿常规监测，泌尿系超声，立位腹平片（plain film of kidney-ureter-bladder，KUB），泌尿系CT。术前肾绞痛患者给予镇痛解痉治疗，因梗阻导致的肾功能不全患者术前改善肾功能，严重者行透析治疗，肌酐降至＜200 μmol/L后手术。术前尿常规正常的患者预防性短期应用抗生素，尿路感染者术前应用抗生素控制感染后行手术，术前尿培养阳性者，围手术期根据药敏结果应用抗生素。可以行体外碎石的部分患者建议先行体外震波碎石，失败后行PCNL。

全部患者均行标准PCNL手术。在超声图像的引导下进行穿刺操作，扩张至24 F后置入肾镜。应用瑞士EMSⅢ代气压弹道联合超声组合式碎石系统进行碎石。碎石后患侧输尿管置入双J管。术后留置肾造瘘管，于4～8 d后拔管。术后1个月复查KUB，通过术中查看肾镜和术后KUB评价结石是否清除，计算结石清除率。

2 结果

本组患者中188例（90.8%）成功行经皮肾穿刺并建立经皮肾通道施行一期经皮肾镜碎石取石术，19例（8.7%）患者因脓肾或出血较多一期建立经皮肾通道造瘘，术后1周由原通道行二期经皮肾镜碎石取石术，三期手术1例。手术时间30～230 min，平均90 min。术中失血最多者500 mL，19例（9.2%）患者术中输血。5例患者肾造瘘管留置时间＞30 d，最长为5个月，其余患者平均肾造瘘管留置时间为6 d。术后感染发热者（>38.5℃持续≥2 d）37例（17.9%），根据尿培养药敏结果更换抗生素治疗后多数于1周内体温恢复正常。术后持续出血行输血治疗15例（7.2%），予夹闭肾造瘘管时间延长、止血药对症治疗后大部分患者出血情况好转。平均住院时间为14 d。总结石清除率为92%。

3 讨论

3.1 PCNL通道建立的经验

PCNL穿刺点一般为12肋下至11肋间，腋后线至肩胛下线之间，本组患者大部分采用12肋下穿刺点，11肋间穿刺对于铸形结石以及上盏结石效果更好，但是11肋间穿刺术中发生胸膜及肺部损伤的并发症概率较大，通过对文献的回顾显示，肋间穿刺胸膜损伤的并发症发生概率为0～37%［1，2］。Munver等［1］报道的240名肋间穿刺的PCNL患者的胸膜损伤并发症：11肋间通路的并发症率为16.3%，而12肋下通路仅为4.5%。

根据术前影像学的信息与术中超声信息来选择穿刺位置，一般来说，中盏通道可能探及上盏和下盏，也是最常用的通道选择。上盏通道一般很难探及中盏，但可以较容易的探及上段输尿管，是肾盂输尿管交接部结石与输尿管上段结石的最佳选择通道。下盏通道不容易探及中盏和上段输尿管，针对下盏结石有很好的效果。本组患者中169例穿刺点位于肾下盏或中盏，38例位于肾上盏穿刺，我们的穿刺经验为：穿刺过程中保持在超声的引导下，超声探头与穿刺针方向超声探头与穿刺针方向一致；进针方向与肾盏的长轴一致；尽可能向肾脏后组中盏穿刺进入肾盂；术中如肾积水不明显，穿刺时通过输尿管导管逆行注水使肾盂充盈。对于多发结石，尽可能选择可以处理多个结石的通道；避开胸膜、肺、结肠等邻近器官。通道建立遵循“宁浅勿深”的原则：应注意牢记皮肤至肾盏深度；观察尿液情况；扩张时保持导丝伸直；扩张器进入深度不要超过穿刺针深度1 cm，避免伤及对侧肾实质或肾盂；遵循逐级扩张原则。对于穿刺过程中的特殊情况冷静分析，例如有1例患者术前患有肾包膜血肿，穿刺通路进入血肿区域后我们及时调整了位置并修正穿刺通路，成功到达工作区域。

3.2 铸形结石与脓肾的治疗经验

本组的68例肾铸型结石，均成功行一期PCNL，平均手术时间为2 h 10 min，术后结石清除率为87%。有残石的患者于术后行ESWL或PCNL治疗，均清除结石。大部分取上盏和后组中盏作为穿刺的目标盏，可以比较方便清除各盏和肾盂，甚至输尿管上端结石，可以比较方便的放置双J管。如下盏结石位置较低，可以另建立第2通道清除第1通道无法探及的下盏或融合部的结石。当结石较多时，注意最后清理输尿管上端结石时充分吸出结石，以防术后石阶形成。术后给予辅助排石药物协助排出小块碎石，具有更好的效果。

对于结石引起的脓肾，常用的方法为一期行经皮肾穿刺造瘘引流，二期碎石术。本组患者中，脓肾8例，术前均常规应用抗生素1周以上，状态良好后行经皮肾造瘘术引流，1周后二期由原通道行PCNL。8例患者均恢复良好。我们的经验是：术前行充分的抗生素治疗，保证无发热、寒战、全身菌血症的基础上方可手术。经皮肾穿刺造瘘术中充分引流肾脏集合系统脓液，利用肾造瘘管注入敏感抗生素，加强局部抗炎治疗，术中灌洗液压力不能太大，防止细菌逆行入血以致感染性休克和败血症，减轻肾集合系统压力恢复肾功能；待尿液转清后由原通道行二期PCNL。

3.3 感染和出血的防治

PCNL最常见的并发症是感染发热，为了预防感染，所有患者术前均行尿细菌培养检查，并有针对性的或预防性应用抗生素，术中应用抗生素。但仍有37例（16.4%）患者术后出现了感染发热。国外文献报道1组315名行标准PCNL患者术后发热率为32.1%，并统计其他3组共766名行PCNL患者，平均术后发热率为22%，本组患者发热感染并发症的概率则低于该文献结果。术前准备对感染的防治起很大作用，对于合并尿路感染的患者，术前要积极控制感染，根据尿培养结果应用抗生素，术中应用抗生素对于击碎感染结石后大量细菌入血的治疗起很大作用。对于术前无尿路感染的患者，Gallucci等［4］认为应在术前临时用1次或短期应用抗生素预防感染，本组无尿路感染患者也于术前和术中应用抗生素预防。本组37例患者术后出现了发热，对于此类患者我们高度重视，给予降温、补液，应用敏感抗生素，保持造瘘管和尿管通畅，监测离子和生命体征，防止感染性休克。本组患者无1例发生脓毒血症、败血症，在术后1周内感染均得到控制，体温恢复正常。

PCNL另一个常见并发症为出血。本组所有PCNL术后的患者都有不同程度的出血，多在行夹闭肾造瘘管，绝对卧床，止血对症治疗后好转。本组病例术中失血最多500 mL，34例（16.4%）患者出血较多行输血治疗，均好转。有文献报道了2个机构行PCNL（582和103名患者），因出血输血率分别为11.2%和17.5%［3］。本组患者的输血率相对较高，分析其主要原因除了患者自身因素外，手术因素主要有：穿刺导丝进入肾静脉，穿刺和扩张过程中损伤血管，在碎石完毕后反复寻找残石过程中造成肾实质撕裂等，后2点因素在本组PCNL术中多次发生。我们的体会是：穿刺过程中明确解剖部位，特别是对于肾脏畸形的患者要仔细评估肾脏血管走行；尽量选择肾外侧缘后1～2 cm处少血管区进行穿刺；在寻找残石过程中遇到角度较差的位置，不必刻意追求完全取净，可术后辅助ESWL治疗。对于出血患者，应在术中严格评价出血量与原因，判断术后的出血量和预后，冷静及时的做出治疗选择：可行压迫止血，夹闭造瘘管止血，止血药物治疗；对于损伤较大的出血，在积极补液输血治疗的基础上，及时行介入治疗或开放手术止血；如治疗无效可行肾切除术。为了防止术后出血，要求患者绝对卧床。出血早期患者的主要症状可表现为疼痛，不能与术后正常切口疼痛混淆而延误病情，密切监测患者造瘘口周围渗出情况和尿色，观察患者生命体征，做到早发现、早治疗。

综上所述，对于治疗上尿路结石，特别是较大结石，PCNL较其他治疗方式具有手术时间短、安全有效的特点。严格掌握PCNL的手术适应证，设计合适的手术通路，在影像引导下进行穿刺，碎石过程认真操作，术后加强护理，及时应对各种并发症的发生，能够使PCNL更加安全有效。

［1］Munver R，Delvechio F，Newman G，et al.Critical analyses of supracostal access for percutaneous renal surgery ［J］.J Urol，2001，166（4）：1242-1246.

［2］Kim SC，Kuo RL，Lingeman JE.Percutaneous nephrolithotomy：an update［J］.Curr Opin Urol，2003，13（3）：235-241.

［3］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy［J］.Europen Urology，2007，51（4）：899-906.

［4］Gallucci M，Fortunato P，Schettini M，et al.Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery［J］.J Endourol，1998，12（6）：509-512.