指探法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用

鞠华妹，施如霞，谢晔玲

(常州第二人民医院，江苏常州213003)

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，实际发病率高达75%［1，2］。腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)具有切口小、创伤轻、恢复快的优点，同时可保留子宫、维持正常月经和生育功能，是一种理想的术式。但因其术中缺乏有效探查，难以发现小肌瘤，导致术后复发率增加。2008年7月～2010年5月，我们在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中行指探法辅助寻找肌瘤，能尽可能多的剔除肌瘤，减少术后复发。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 子宫肌瘤患者46例，年龄(39.3±4.2)岁，均有不同程度的月经过多;超声检查子宫体积≤14孕周大小，子宫肌瘤最大直径≤8cm。常规行宫颈细胞学检查，月经异常者行诊断性刮宫，以排除子宫内膜恶性病变。排除高血压、哮喘、冠心病、慢性心功能不全等疾病。

1.2 手术方法 本组采用气管内插管全身麻醉，取膀胱截石位;常规消毒腹部、会阴皮肤和阴道，铺无菌巾，放置导尿管、举宫器。用气腹针经脐孔穿刺建立气腹，气腹压力达15 mmHg;置入直径10 mm腹腔镜，检查子宫、附件及盆腔情况。取头低臀高位，在左右髂前上棘与脐连线下1/3处作第2、3操作孔，直径5 mm，耻骨联合上3cm作第4操作孔，直径10 mm。对术中肉眼下发现的肌瘤，在肌瘤周围肌层用穿刺针多点注入垂体后叶素6 U(1∶20的生理盐水稀释);于肌瘤最突出处，用单极电凝钩横行切开子宫肌层，直至暴露出瘤体组织;用肌瘤钻或钩齿钳钳住肌瘤并向外牵拉，超声刀沿假包膜边电凝血管，完整剥出肌瘤。剔除肉眼下发现的肌瘤后，术者右手示指放入耻骨上操作孔，左手两指伸入阴道，两手指对合触摸宫体;在疑似有质硬结节处，助手用单极电凝钩电凝做标记。若有肌瘤则同法剔除，创面用1-0可吸收线连续缝合2层，最后头端打结;距离较近的多个创面可连续缝合，恢复子宫形态。用旋切器旋碎肌瘤，自耻骨上穿刺孔取出送病检;冲洗盆腹腔后，创面涂抹几丁糖;留置引流管一根于子宫直肠陷凹，常规缝合腹部穿刺孔。

2 结果

本组均手术顺利，无中转开腹、脏器损伤，术后均无感染、再次出血等并发症。术中肉眼下剔除肌瘤203个，每例平均4.41个;22例采用指探法发现并剔除肌瘤37个，均为肌壁内小肌瘤。术后随访6～26个月，经阴道超声发现肌瘤复发(子宫肌壁间出现低回声结节直径≥0.5cm)7例，因无症状未治疗，继续随访。

3 讨论

随着腹腔镜技术的普及，术者技术的不断提高，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证不断放宽。但临床由此而出现肌瘤早期复发问题，越来越引起大家关注。研究［3］表明，肌瘤复发除术后新生长的肌瘤外，最直接原因是术中残留小肌瘤。如何减少小肌瘤残留，一直是腹腔镜手术难以突破的瓶颈［4］。国外有学者［5］报道，术中用超声探头直接置于子宫浆膜面探查宫壁小肌瘤，可取得较好效果，但因需要专门的器械和超声诊断技术，至今临床上应用很少。本研究在腹腔镜手术中融合了开腹手术中用手指触诊的方法，直接触摸子宫壁，扪及质硬结节后追加剔除，操作简单易行，能尽可能多的剔除肌瘤，减少术后复发。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用指探法的注意事项:①术中在耻骨上应做较大穿刺孔，便于手指探查。②术者右手示指伸入穿刺孔直接触摸宫体，也可直接伸进创面探查，左手两指伸入阴道上抬子宫，两手对合触摸宫体，类似于双合诊;助手可帮助术者调整子宫的位置和方向，便于触诊。③扪及质硬结节后，由助手用单极电凝标记并追加剔除，靠近的多个肌瘤可在一个创面内剔除。④指探完毕后，左手需更换手套，避免污染伤口。⑤此法虽简单易行，但术者手指的触觉敏感性是有限的，并存在一定的差异。因此，对于直径＜0.5cm的深部小肌瘤，触诊不清易被遗漏。

［1］Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al.Techniques of laparoscopic myomectomy［J］.Reprod Biomed，2011，23(1):34-39.

［2］Lee CL，Wang CJ.Laparoscopic myomectomy［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2009，48(4):335-341.

［3］Yoo EH，Lee PI，Huh CY，et al.Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy［J］.J Minlim Invasive Gynecol，2007，14(6):690-697.

［4］Fauconnier A，Chapron C，Babaki-Fard K，Dubuisson JB.Recurrence of leiomyomata after myomectomy［J］.Human Reprod Update，2000，6(6):595-602.

［5］Shimanuki H，Takeuchi H，Kikuchi I，et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent ibroids during laparoscopic myomectomy［J］.J Reprod Med，2006，51(9):683-688.