喉返神经颈段的解剖及意义

张宏亮，程明亮

(1洛阳职业技术学院，河南洛阳471002;2郑州市卫生学校)

喉返神经与甲状腺以及颈段血管关系密切，其分支与甲状腺下动脉的关系以及喉支入喉位置变异较多，故甲状腺术中易并发喉返神经损伤［1］。2009年1月～2010年12月，我们对40具(80侧)成人尸体标本的喉返神经颈段及其分支进行解剖，观察其与甲状腺下动脉和甲状软骨下角的关系，为甲状腺手术中喉返神经定位和保护提供解剖基础。

1 材料与方法

40具成人尸体标本(甲醛液固定)中，男23具，女17具。均行颈部两侧喉返神经及其分支解剖，观察喉返神经及其分支结构与甲状腺下动脉、甲状软骨下角的关系，测量喉返神经前、后支入喉位置及其与甲状软骨下角尖端的距离。

2 结果

2.1 喉返神经颈段及分支的走行 在本组80侧标本中，有72侧(90.0%)喉返神经自迷走神经主干分出以后，行走在颈部气管食管沟内;8侧(10.0%)行走在甲状腺峡平面以上的气管食管间沟内，在甲状腺峡平面以下离开该沟4.3～6.4 mm，之后又斜行入沟，其中右侧6例、左侧2例。在颈段发出喉外支和支配喉的喉支。有74侧(92.5%)的喉支在入喉前分出前支(支配环杓侧肌、杓间肌)和后支(支配环杓后肌和甲杓肌)，2侧(2.5%)分出4支入喉，4侧(5%)没有分支而直接入喉。

2.2 喉返神经与甲状腺下动脉位置的关系 基本有5 种类型:①有41.2%(左 26.2%，右 15.0%)的喉返神经位于甲状腺下动脉及分支后方;②有21.2%(左 12.5%，右7.7%)的喉返神经位于甲状腺下动脉及分支前方;③有17.5%(左12.5%，右5.0%)的喉返神经与甲状腺下动脉分支相互交错;④有11.2%(左 5.0%，右 6.2%)的喉返神经位于甲状腺下动脉分支之间;⑤有8.7%(左5.0%，右2.5%)的甲状腺下动脉及其分支穿行于喉返神经分支之间。

2.3 喉返神经分支与甲状软骨下角的关系 在80侧标本中，有73侧(91.2%)的喉返神经喉支在入喉前距甲状腺下角尖端(16.8±7.5)mm处分为前、后支，其喉外支多在甲状软骨下角平面以下10.1～70.5 mm处发出。喉支的前支在入喉处距甲状软骨下角尖端的距离为(7.5±3.5)mm、后支为(7.2±3.6)mm。前支入喉位置在甲状软骨下角的前下、后下和直接下方者分别有48、19、6侧;后支入喉位置在甲状软骨下角的前下、后下、直接下方这分别有21、43、9 侧。

3 讨论

3.1 喉返神经颈段的走行及其分支 通常情况下，喉返神经从迷走神经分出后，沿气管食管沟向上到达甲状腺手术区，之后发出喉支和喉外支［2］。根据本观察，喉返神经的变异主要表现在其位置和分支。①位置:绝大多数喉返神经在颈部均在气管食管沟内走行，有10.0%的喉返神经在甲状腺峡平面以下离开该沟4.3～6.4 mm，再斜行进入沟内。②分支:喉返神经均于甲状腺附近分出喉外支和喉支，有92.5%的喉支在入喉前分出前、后支;另有2.5%的喉支分4支入喉，5.0%无分支直接入喉。由于喉返神经的位置及分支多有变异，故甲状腺手术中除注意对喉返神经主干注意保护外，还应加强对其分支的保护［3］。

3.2 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 过去认为甲状腺下动脉是辨认喉返神经的固定标志。但根据文献［4］，甲状腺下动脉及分支与喉返神经及分支的关系并非恒定。本观察中我们发现，喉返神经位于甲状腺下动脉及分支后方者占41.2%，喉返神经位于甲状腺下动脉及分支前方者21.2%，喉返神经与甲状腺下动脉的分支相互交错者占17.5%，喉返神经位于甲状腺下动脉分支之间者占11.2%，甲状腺下动脉及其分支穿行于喉返神经的分支之间者占8.7%。可见，喉返神经与甲状腺下动脉的关系较复杂，且变异较为常见。这也是手术中误伤喉返神经的原因之一［5，6］。根据本解剖结果我们认为，甲状腺手术中，应先在颈总动脉内侧缘显露甲状腺下动脉，再运用Simooms三角概念寻找喉返神经。这与文献［7］的观点相同。

3.3 喉返神经分支与甲状软骨下角的关系 本研究结果显示，在80侧标本中，有73侧(91.2%)的喉支入喉前在距离甲状腺下角尖端(16.8±7.5)mm处分为前、后支，喉外支多在甲状软骨下角平面以下10.1～70.5 mm的范围内发出。喉支的前支和后支在入喉处距甲状软骨下角尖端的距离分别为(7.5±3.5)、(7.2±3.6)mm，入喉位置可在其前下、后下和直接下方;且喉返神经与甲状软骨的解剖关系相对比较恒定，即便喉返神经有变异，入喉位置仍在甲状软骨下角下方［7，8］。故我们认为，甲状软骨下角作为辨认喉返神经的定位标志比甲状腺下动脉更为可靠，这与文献［9］观点一致。

［1］赵俊，孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究［J］.中华外科杂志，2001，39(4):317-319.

［2］钟世镇.临床应用解剖学［M］.北京:人民军医出版社，1998:165.

［3］郭兴，易德保，张伟.喉返神经在颈部的应用解剖［J］.解剖学研究，2006，28(3):222-224.

［4］冉建华，孙善全，赵俊，等.与颈部手术相关的喉返神经的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2003，21(5):460-463.

［5］刘连密，武林枫，刘冰，等.显露喉返神经的甲状腺手术574例［J］.中国普通外科杂志，2004，13(5):340-342.

［6］陈廷玉，扈清云，欧叶涛，等.喉返神经及其分支与甲状腺下动脉关系的应用解剖［J］.解剖学研究，2005，27(2):139-140.

［7］张海添，陆云飞，廖清华，等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta 分析［J］.中华普通外科杂志，2005，20(4):204-206.

［8］杨明智，龚捷音，阮宁，等.喉返神经解剖在甲状腺手术中的应用研究［J］.中国普通外科杂志，2007，16(11):1042-1043.

［9］吕新生，欧阳植庭，丑虚白，等.喉返神经入喉点与甲状软骨下角的关系及其临床意义［J］.中华外科杂志，1987，25(4):212.