92例腹部术后肠粘连梗阻的手术治疗体会

霍翰章

(中山市坦州医院，广东中山 528467)

目前，腹部手术后肠粘连梗阻患者的治疗，特别是手术时机的选择仍存在很大争议，致使早期治疗方案的选择仍较为棘手。广东省中山市坦州医院外科自1994年4月至2010年8月，共手术治疗92例腹部手术后肠粘连梗阻患者，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组92例患者中，男性52例，女性40例;年龄最小6岁，最大72岁，平均年龄36岁;距首次腹部手术时间最短1月，最长17年，平均2.25年。首次发作12例，再次发作34例，多次发作(3次以上)46例，其中发作次数最多16次。按粘连类型分［1］:肠袢粘连成团的18例，腹壁粘着扭折19例，系膜粘着扭折17例，粘连索带31例，粘连内疝3例，粘连成角扭转4例。所有病例均有腹部手术史，其中阑尾切除术38例，消化道穿孔手术22例，肝脾破裂修补术9例，胆道手术11例，妇科手术7例，其他手术5例。

1.2 方法

根据个体情况尽早实施急诊或择期手术。本组病人中行急诊手术64例，择期手术16例，行其他手术时合并肠粘连梗阻手术12例。其中68例行粘连松解;20例行肠管部分切除吻合，其中8例因为肠管坏死，12例因粘连较严重，松解困难;4例因为一般情况极差，粘连较严重，松解困难，为缩短手术时间，确认粘连肠管血供正常后，行肠管侧侧吻合肠短路手术。

术后一般治疗方法:a)禁饮食、胃肠减压;b)应用有效抗生素;纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，营养支持;c)保护胃黏膜及脏器功能;d)生长抑素的应用，以减少消化液的分泌，缓减肠道张力，同时减少因胃肠减压太多而致消化液的丢失;e)对于无吻合口的患者，早期可用新斯的明肌注或足三里封闭，促进胃肠蠕动;f)胃管注入中药(大承气汤或粘连松解汤)、食油，以促进肠道功能的恢复;g)少量温盐水(100～200 mL)多次灌肠或开塞露塞肛，软化粪便，减少排便阻力，刺激排便反射，以利肠道再通，促进胃肠功能恢复;h)对老年患者或一般情况较差的病人，给予吸氧和生命体征监护，严密观察病情变化。

进食时机的选择:病人腹痛腹胀缓解，无恶心呕吐，停止胃肠减压后无不适，肛门有排气排便，肠鸣音正常可以考虑进食。一般从少量流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食。早期应以清淡饮食为主。

2 结果

92例病人经以上治疗均痊愈出院，无1例死亡。平均住院天数为14 d。随访58例无复发，34例失访。

3 讨论

腹部手术后产生一定的组织粘连，是人体自我修复的必然过程，一般不会引起功能异常。临床指的肠粘连是引起肠管功能异常、排空障碍的粘连［2］。结合腹部手术史，腹胀腹痛伴恶心呕吐、肛门停止排气排便，查体及辅助检查，诊断并不困难。常规的内科保守治疗也基本达成共识，主要是观察病情，手术适应证以及手术时机的把握还存在争议。有学者认为手术治疗并不能消除粘连，而可形成术后新的粘连，所以对单纯性肠梗阻、不完全性梗阻、特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗，除非出现绞窄的情况才手术［3］。笔者认为，粘连性肠梗阻，完全可以积极手术治疗，只有手术才能去除病因。当然对于首次发病的患者，可以保守治疗，通过保守治疗缓解的，可以继续观察;如果保守治疗不能缓解或再次发病，特别是剧痛发作3次以上、平素常有腹部不适、或每次保守治疗时间较长的患者，可考虑尽早手术治疗，不一定等到出现绞窄时再手术。对于发作频繁、腹部不适较重、合并营养不良的患者，特别是非发作期，消化道造影提示肠管扩张、排空不畅，B超提示肠管扩张、肥厚的患者，可考虑尽早择期手术。

手术中应注意:对于梗阻近端肠管压力较高的一定要减压，以改善肠管血供，减少腹腔张力，改善呼吸和循环，减少肠管细菌数量，避免肠道细菌移位。松解粘连组织不一定要求完全彻底，而以恢复肠道功能为准则，尽量减少腹腔内组织的创面，减少再次粘连的几率。肠管血供的判断要观察腹腔渗液的颜色和肠管的颜色以及弹性，如肠管血供不佳，可先用温纱块热敷(10～30 min)，观察肠管血供不能改善，要果断行坏死肠管切除吻合，不要抱侥幸心理。对于术中探查结肠集便较多，而且较硬，平素便秘较重的患者，可行术中灌肠或术者挤压乙状结肠和直肠，协助术中排便以减小远端阻力，有利于术后胃肠功能的恢复，特别是行肠吻合的患者，可以避免吻合口漏。关腹前腹腔冲洗要彻底，腹膜和肠壁可涂抹透明质酸钠。腹腔引流管的置放要慎重，依据实际情况，能不放尽可能不放，减少再次粘连的机会。关腹腔时，腹膜的缝合应尽可能外翻缝合(褥式缝合)，避免切口下再次粘连。对于儿童和老人，特别是营养不良的患者，一定要减张缝合，避免术后切口跺开。对于老年患者或一般情况较差的病人，应简化手术步骤，缩短手术时间。

粘连性肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，无论是保守治疗还是手术治疗，都会给患者造成一定的痛苦。所以临床上要重视肠粘连的预防，及时、正确诊断，准确把握手术时机，规范手术操作，结合术前术后合理有效地进行全身综合治疗，以最大程度减少腹部手术后肠粘连的发生。

［1］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009.

［2］ 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理［M］.北京:人民军医出版社，2002.

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005.