羊水栓塞抢救成功1例

刘清爱，高宝英，刘荣荣

(柳林县人民医院，山西柳林 033300)

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环，引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死的分娩严重并发症。发病率为4/10万～6/10万。若发生于足月妊娠时死亡率高达80%以上。现将临床遇到的1例足月分娩羊水栓塞抢救成功的病例报告如下。

患者，女，23岁，住院号 2093014。主因停经9月余，阴道流水12 h，阵发性下腹憋痛2 h，于2009年5月27日16:00入院。患者既往体健，否认心肝肾等重要脏器疾病史。入院查体:体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg，一般情况良好，心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢水肿(+)，宫高39 cm，腹围110 cm，胎位 ROA，胎心 142次/min，宫缩20～30 s/4～5 min，骨盆内外测量均正常。内诊:宫颈管已消退，宫口开大5 cm，先露头S－2，胎膜已破，羊水清，软产道未见明显异常。辅助检查:血常规 WBC 12.2 ×109/L，N 77.3%，Hb 113 g/L，PLT 199 ×109/L;凝血指标检查:PT 14.3 s，APTT 41.3 s，TT 15.2 s，FIB 3.7g/L;尿常规 蛋白(+);B超示 BPD 95 mm，FL75 mm。胎心145次/min，胎盘位于子宫后壁Ⅱ度。羊水深度4.0 cm。提示:宫内妊单活胎，脐绕颈不除外。入院诊断:a)宫内妊娠 40+5周临产，ROA，G1P0。b)胎膜早破。c)巨大儿?

入院后17:00宫缩增强，进入产房待产，查:胎心145次/min，宫缩40 s/2～3 min，宫口开大8 cm，先露S0，阴道无出血，羊水清。18:00宫口开全，胎心150次/min。19:00胎心减慢100次/min，考虑胎儿宫内窘迫，于19:10行会阴侧切自娩一活女婴，Apgar评分1 min7分，5 min评分10分，体重4 100 g，后羊水呈血性，胎盘胎膜自然娩出后检查胎盘母体面有5 cm×4 cm的凝血块，有压迹，胎膜破口距离胎盘边缘约6 cm。诊断:边缘性前置胎盘，胎盘早剥不除外。治疗按层次缝合会阴侧切口，缝合完毕检查子宫收缩良好，阴道出血不多。19:40患者突然出现面色苍白，四肢厥冷，查体:心率170次/min，无脉搏，阴道出血暗红色，量不多，考虑为羊水栓塞，过敏性休克。立即给患者吸氧，开通静脉通路，地塞米松40 mg稀释静推，氨茶碱250 mg加5%葡萄糖注射液20 mL静推，多巴胺40 mg静推，60 mg加入5%碳酸氢钠200 mL静滴。抽血化验时发现试管内血液立即凝固，约5 min后阴道出血量增多呈血水样不凝。立即配红细胞悬液18 U，血浆1 400 mL，冷沉淀 15个，静滴低分子右旋糖酐1 000 mL。争得家属同意后手术。于21:30在全麻下行全子宫切除术，术中见子宫收缩差，软，呈黑紫色。腹腔放置引流管。术中出血5 000 mL，尿量60 mL，血压60/30 mmHg。术中静推10%葡萄糖酸钙，每次10 mL，共6次。28日0:40手术完毕，仍留置气管导管正压给氧，凌晨1:00患者呼之有应答，心率140次/min，呼吸26次/min，血压100/50 mmHg。拔掉气管插管，多巴胺继续维持血压，配血小板两个治疗量，防止术后继续出血，严密观察生命体征。病情逐渐好转，尿量30 mL/24h。给予抗炎、输血、血小板、止血、利尿等治疗，血压稳定后停多巴胺。入院第2天8:30复查血常规、生化系列、电解质示:血 WBC 16.8×109/L，N 90.4%，Hb 50 g/L，RBC 1.63 × 1012/L，PLT 83 ×109/L，PT 18.6 s，TT 20.3 s，APTT 48.6 s，Fib 1.9g/L，尿素氮7.21 mmol/L，总蛋白24 g/L，白蛋白15 g/L，球蛋白9 g/L，电解质正常。

手术当天，尿量730 mL/24 h，腹腔引流血性液体1 885 mL/24 h。查体:血压120/80 mmHg，脉搏 110次/min，体温36℃，呼吸35次/min，病人自觉情况良好，给予抗炎、止血、输血及血小板等治疗。术后第1天，已排气，查生命体征平稳，尿量993 mL/24 h，腹腔引流血性液体477 mL/24 h，继续抗炎、止血、利尿等治疗，给予输入血、血小板、白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症等治疗，17:00出现呼吸困难，将床头抬高，同时速尿40 mg加小壶后缓解。术后第2天，患者已排便，无明显不适，尿量增至1 315 mL/24 h，腹腔引流液减少为240 mL/24 h，淡红色。术后第3天，患者呼吸困难加重，给予床头拍胸片，提示胸腔积液，肺部栓塞不除外。血 常 规:WBC 13.3× 109/L，N 91.9%，Hb 86 g/L，RBC 2.66 ×1012/L，PLT 41 ×109/L，各项生化系列指标均不正常。考虑为低蛋白血症引起的胸腔积液导致心衰、呼吸衰竭等，并发症严重，难以控制。

5月31日11:00立即转入山西医科大一院妇产科，行胸腹腔CT及心脏彩超等各项辅助检查，考虑低蛋白血症引起心衰、呼吸衰竭，给予白蛋白、强心、利尿、吸氧等对症治疗，2周后于6月15日痊愈出院。

最后诊断:G1P1宫内妊40+5周分娩;羊水栓塞;弥散性血管内凝血(DIC);胎膜早破;胎盘早剥;边缘性前置胎盘;巨大儿;子宫全切术后;心力衰竭;呼吸衰竭;低蛋白血症;失血性贫血。

讨论:羊水栓塞起病急剧，病情凶险，是孕产妇死亡的主要原因之一。本患者抢救成功与下列几方面的因素有关。a)诊断及时。近年来认为前置胎盘为孕产妇发生羊水栓塞的重要因素［1］。根据产妇产后检查有边缘性前置胎盘存在，又短时间内出现与出血不成比例的休克，所以首先考虑羊水栓塞并及时抢救获得成功。b)治疗果断。立即手术切除子宫不留隐患，从根本上挽救了病人生命。羊水栓塞引起的子宫出血原因是凝血功能障碍。羊水栓塞时，其特有的病理生理机制引起血液不凝及大量子宫创面出血，多数学者认为羊水栓塞者产后如有大量子宫出血，短时间内又不能控制时，即使在休克状态下，也应及时切除子宫，此举不但彻底阻止了羊水成分不断进入血液循环的病因，又减少了发生出血的主要器官［2］。c)产后出血患者的抢救通常需要多学科的协作，多学科合作也是该患者抢救成功的一个主要原因。据报道，多学科合作已使孕产妇死亡率有了很大下降，如在美国羊水栓塞死亡率已从86%以上降到了26%以下［3］。所以我们应经常建立这种合作关系。d)预防。由于羊水栓塞往往难以预测，产后易突发，所以有羊水栓塞的高危因素，如前置胎盘、边缘性前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、宫缩过强等，应有应急准备与措施。e)病人家属的配合。在抢救羊水栓塞的同时，向家属交代病情，让家属了解病情，争取得到家属的理解与配合。该患者家属不论从经济方面还是从治疗方面都积极支持配合，给了我们抢救的机会并成功。f)转院及时。虽然羊水栓塞DIC引起的休克出血得以控制，但是受医疗条件和技术的影响，由低蛋白血症引起的呼吸衰竭、心力衰竭等并发症不能及时纠正，患者仍有生命危险，所以及时转上级医院也是必要的。

［1］ 陈敦金，陈艳红，张春芳.前置胎盘与羊水栓塞［J］.实用妇产科杂志，2009，25(10):583-584.

［2］ 庞秋梅，王会芝，刘晓莉.羊水栓塞9例临床分析［J］.中国妇幼保健，2007，22(28):3947-3949.

［3］ 黄醒华.防止产后出血仍然是产科的热点议题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(2):85-87.