创伤性脾破裂的保守治疗体会

李锦春

(朔州市朔城区人民医院，山西朔州 036002)

创伤性脾破裂是腹部创伤中最常见的腹部内脏损伤，朔州市朔城区人民医院从1999年1月至2009年12月共收治创伤性脾破裂患者247例，其中保守治疗58例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共58例，占同期创伤性脾破裂的23.5%。其中男性43例，女性16例，年龄8～61岁，平均36岁。致伤原因:煤矿伤 26例(44.4%)，车祸伤 18例(30.1%)，殴打伤10 例(17.5%)，坠落伤4 例(8%)。伴有合并伤者35例(占60.3%)，其中肋骨骨折14例，血气胸7例，四肢骨折3例，腹膜后血肿4例。均未合并创伤性休克。受伤至就诊时间为2～38 h，平均4.3 h。

1.2 临床表现与诊断

本组病例均有左上腹部疼痛、压痛和脾区叩击痛，58例诊断性腹腔穿刺，有43例抽出少量不凝血，其余15例为阴性，经腹腔灌洗均为阳性。腹部B超检查47例，CT检查28例，提示脾破裂和腹腔积液。诊断主要依据外伤史、临床表现、腹部B超和/或CT检查以及诊断性腹穿或腹腔灌洗等。脾脏损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)分级标准［1］经B超或CT确定。本组Ⅰ级37例，Ⅱ级21例。

1.3 治疗方法

a)对腹胀明显或不能排除腹腔脏器破裂者，予以禁饮食、胃肠减压;b)严密监测生命体征及腹部体征变化;c)动态监测血红蛋白及腹部B超;d)输液、输血、保持水电解质平衡;e)应用止血药和抗生素;f)绝对卧床休息1～2周。

1.4 治疗效果

本组3例中转手术，其余均保守治疗成功，成功率为97.6%，平均住院日7～18 d，住院期间无各种并发症发生。

2 讨论

近年来，人们对脾脏的功能有了新的认识，它是重要的免疫器官，所以保留脾脏及其功能在脾外伤救治中越来越受到重视。现已公认对脾脏疾病的治疗应在抢救生命第一的前提下，尽量采用保脾治疗的原则。保守治疗脾破裂必须严格掌握适应证，根据文献报道［2］脾破裂保守治疗的指征为:a)经B超或CT确诊脾破裂为Ⅰ～Ⅱ级;b)入院时生命体征或血液动力学平稳，或仅伴有轻度失血性休克，输血不超400～800 mL;c)无腹内其他脏器损伤;d)腹腔内积血较少，腹膜刺激征较轻;e)具备中转手术与重症监护的条件。儿童脾损伤的非手术治疗效果优于成人，其适应证可适当放宽，而合并高血压者或60岁以上者多有动脉硬化，且脾脏结构老化，被膜变薄及弹性蛋白减少等，保守治疗容易失败，一般不主张保守治疗。另外，病理性脾脏破裂后不宜保守治疗。

在脾破裂的保守治疗中，应注意:a)对病人的受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合分析评估，若IIS＞15则保守治疗失败的危险性较大［3］，同时应做好术前准备并有充足的血源。b)维持血液动力学稳定，严密监测生命体征，同时，应严密监测血红蛋白及尿量变化情况，失血引起血红蛋白、红细胞压积及心率变化出现在血压下降之前，可能为预警信息。若出现血压下降、脉率增快或血红蛋白进行性下降，则立即手术治疗。c)注意腹部症状及体征变化，及时发现腹内其他脏器的损伤。d)定期复查床旁B超或CT，了解脾脏愈合情况及腹膜腔出血量。e)非手术治疗期间避免咳嗽、大便用力等腹内压增高的动作，且要绝对卧床休息至少2周。f)在损伤早期应积极应用止血药物，并需禁饮食、胃肠减压、静脉营养支持等。g)应向患者及家属说明病情，得到家属同意及患者的配合。

CT和B超检查可在急诊情况下对脾损伤进行诊断和损伤程度评估，它是脾破裂诊断、分型、判断腹腔内出血量多少及有无并发肝肾损伤的依据。但反复搬动病人会使腹腔内出血增加，而增加病人的危险，所以应采用床旁B超动态监测腹腔内出血情况。

总之，对创伤性脾破裂的治疗原则为“先保命，后保脾”。处理措施要依据损伤分级程度、复合伤、术者经验、技术能力、医疗环境制定，还要考虑患者年龄、体质、经济能力等诸多因素。

［1］ Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich J，et al.Organ Injury.Scaling:Spleen and Liver［J］.J Trauma，1995，38:323-324.

［2］ Nix JA，Costanza M，Daley BJ，et al.Outcome of the Current Management of Splenic Injuries［J］.J Trauma，2001，50:835-842.

［3］ Kohn JS，Clark DE，Isler RJ，et al.Is Computed Tomographic Grading of Splenic Injury Useful in the Nonsurgical Management of Blunt Trauma?［J］.J Trauma ，1994，36:385-387.