重型颅脑损伤继发脑积水的引流治疗观察

郑虎林，霍龙伟，白 磊，高建忠，王国伟

外伤性脑积水多见于重型颅脑损伤并伴脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血病人，是影响患者预后的重要因素之一。如诊断治疗不及时，可严重影响患者的预后，也是造成重型颅脑损伤昏迷患者高病死率的重要因素之一。现将我院近年来收治的45例重型颅脑损伤后脑积水患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2004年1月—2010年12月我院收治的45例重型颅脑损伤后脑积水患者，其中男35例，女10例，年龄12～65岁，平均 (36±0.4)岁;致伤原因:车祸伤32例，打击伤6例，高处坠落伤7例。其中32例行血肿清除或去骨瓣减压术;原发性脑损伤:脑挫裂伤25例，硬膜下血肿18例，脑内血肿10例，单纯性蛛网膜下腔出血4例，开放性颅脑损伤5例，脑室出血4例，原发性脑干损伤3例。脑积水发生时间:颅脑损伤后1周内出现脑积水患者5例，1～3周9例，3周～3个月出现脑积水者31例。

1.2 临床表现 本组45例颅脑损伤后脑积水患者，除原有脑挫裂伤、SAH、颅内血肿等临床表现外，急性外伤性脑积水呈进行颅内压增高，伤后持续性昏迷，虽经手术清除血肿、挫裂伤脑组织及脱水治疗，意识一度好转又加深，减压窗可出现脑膨隆。慢性外伤性脑积水 病人主要表现为精神症状、运动(步态)障碍及尿失禁。可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现。

1.3 实验室检查 CT、MRI检查显示脑室系统扩大，急性外伤性积水可于扩大的脑室旁白质内出现间质性水肿，CT为不规则的低密度带，MRI的T1像为低信号，T2像为高信号。术前均做腰穿测压和脑脊液常规及生化检验，其中10例蛋白偏高，待纠正后行手术治疗。

1.4 手术方法 本组急性脑积水14例，急诊行脑室外引流。引流时间5～9d。慢性脑积水31例，腰穿测脑脊液生化及常规正常后，行脑室腹腔分流术。全身麻醉后先在右侧额角处做弧形切口，钻骨孔，切开硬膜，将分流管脑室端植入侧脑室额部，皮下做经胸部以及脑部切口和颈部的隧道，将分流管腹腔端植入隧道，放入腹腔，将脑室端和腹腔端分流管用连接阀连接固定。

2 结果

死亡2例，植物生存3例，重残2例，轻残15例，良好23例。

3 讨论

外伤性脑积水发生率为0.7% ～9%［1］。特别多见于严重颅脑损伤并发颅内血肿，蛛网膜下腔出血，广泛脑挫裂伤者。依其发生的时间分为急性、慢性两种。自伤后数小时至2周内发生者均为急性脑积水，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜下腔被红血球阻塞所致，多为梗阻性脑积水。急性脑积水并发颅内高压危象时 (急性枕大孔疝)，如不能及时采取有效的治疗措施，将直接危及病人的生命。应急诊行脑室外引流术，迅速缓解急性脑积水引起的颅内压增高，为进一步治疗创造条件。拔管后又出现脑积水，宜采取脑室腹腔分流术。

伤后2周为慢性脑积水，这类患者属于脑脊液吸收障碍及蛛网膜纤维变性，蛛网膜下腔粘连所致的交通性脑积水。早期对外伤性脑积水及时做出正确的诊断及处理是提高本病治愈率的关键。对于颅脑损伤后病情一度好转，颅内高压有所缓解后又出现的头痛、呕吐、意识障碍进行性加重等的急性颅内高压的患者，或颅脑损伤后经过一段时间治疗，病情稳定后重新出现智力障碍、步态不稳、小便失禁等，颅脑减压窗张力明显增高或向外膨隆等的患者，大多提示继发迟发性脑积水可能。最主要的实验室检查手段是颅脑CT或MRI。主要影像学表现为:(1)脑室系统扩大呈对称性，尤以侧脑室前角为著，但脑沟不增宽。(2)侧脑室周围特别是额角部有明显的间质水肿带。(3)脑室扩大重于脑池的扩大。黄居科等认为，以三脑室球形扩张作为颅脑外伤后合并脑积水的诊断标准更为客观可靠，有利于外伤性脑积水的早期诊断［2］。慢性脑积水所导致的三联症 (步态不稳、痴呆、尿失禁)机制在于:脑积水时侧脑室额角最易扩张，使大脑前动脉及其分支在脐服体上方受牵拉，致该血管所支配的额区和旁中央小叶血供发生障碍，这些区域正是管辖智能、下肢运动、排尿的高级中枢［3］。

选择合适的手术时机及适当的分流装置是手术成功的前提。术前腰穿检查脑脊液清亮，蛋白含量、细胞数应正常或接近正常。根据术前腰穿测压情况选择不同压力分流管，如压力偏高选用低压分流管，则会造成分流过度，引起颅内出血;如压力较低选用中压分流管，则达不到分流目的。

分流术后主要并发症为颅内感染和分流管堵塞及断裂［4］。预防手术后感染是手术成功的关键。严格的无菌操作。缩短引流管在空气中的暴露时间以及术中、术后应用有效的抗菌药物是减少感染发生的有效方法。术后若发现有感染症状，对抗生素无法控制的感染应尽早拔除分流装置［5］。术中使用抗生素，术后抗生素至少使用1周。

总之，临床医生要提高对重型颅脑损伤后脑积水的发生率及危害性的认识，及时采取脑室外引流，腰大池持续引流及脑室-腹腔分流术，尽早疏通脑脊液循环通路，以期提高患者的生存质量，降低死亡率。

1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:336-376.

2 黄居科，王刚，吴良贵，等.三脑室球形扩大作为重型颅脑损伤脑积水分流术指征的探讨 ［J］.中国神经精神疾病杂志，2004，30(4):296-298.

3 刘恒威.侧脑室-上矢状窦分流术治疗脑积水8例临床体会 ［J］.中国现代医生，2008，46(5):160.

4 白雪卿，康玉铸.脑室腹腔分流术失败32例原因分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(12):567-568.

5 邢海亭.外伤性脑积水的治疗体会［J］.滨州医学院学报，2006，29(3):203.