IV F-ET后宫内妊娠合并右宫角妊娠减胎术 2例报道并文献复习

第四军医大学唐都医院生殖中心(西安 710038)

刘 芳 李 怡 黄琴莉 巨 瑛 李 丽 刘 赛 王晓红△

子宫角部妊娠是少见部位的妊娠,孕卵种植在宫腔的侧角,近输卵管内口 ,胚胎在宫腔发育,而不在间质部发育,与正常分娩比例大约为 1∶2 500～ 5 000。近年来随着体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)的广泛开展 ,其发生率明显增加。同时宫内孕合并宫角妊娠的发生率也有报道。我中心 2008～ 2010年收治宫内孕合并宫角妊娠 2例,现结合文献分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 ①例 1:患者,36岁,孕 1产 0。 因“继发不孕 6年,双侧输卵管切除术后”,在我生殖中心控制性超排卵(COH)长方案降调节,行 IV F-ET助孕,果纳芬 3支起至 HCG日,HCG日雌二醇 1518.60pg/ml;获卵 9枚,移植 3枚胚胎。术后 15d血β-HCG 1106.10 mIU/ml。停经 46d,B超提示宫腔内两个孕囊回声:1.1cm×2.4cm,胚胎 0.3cm×0.3cm,胎心搏动可见;右侧宫角见 1.0cm×1.6cm孕囊回声,略向宫体表面突出,胚胎 0.3cm×0.3cm,胎心搏动可见。初步诊断:宫内孕合并宫角妊娠。②例 2:患者,30岁,孕 1产 0。因“继发不孕 3年,双侧输卵管切除术后”,在我生殖中心 CO H短方案调节,行冷冻胚胎解冻移植术(FET)助孕,移植 3枚胚胎。移植日 E2545.8pg/ml,术后 15d血 β-HCG 839.5mIU/ml。停经 48d,B超提示宫腔内两个孕囊回声:2.2cm×3.6cm,胚胎 0.6cm×0.9cm,胎心搏动可见;右侧宫角见 2.3cm× 2.8cm孕囊回声,向宫体表面突出,胚胎 0.4cm×0.7cm,胎心搏动可见。初步诊断:宫内孕合并宫角妊娠。

2 治疗及转归 做好开腹或腹腔镜手术准备后,采用 B超引导下经阴道行宫角妊娠减胎术,穿刺针沿穿刺线经后穹窿进入,对准宫角胎心位置进针,确定针尖进入胚芽位置后,20ml注射器抽吸囊内液,B超下见胚胎迅速消失,并有极少量羊水抽吸出,将吸出物在显微镜下观察见较多体节样结构,病检提示:吸出物为绒毛组织。术中经过顺利,无异常出血,术后复查孕酮无明显降低,术后给予预防感染、抑制宫缩、止血治疗 3d,继续黄体支持治疗。 2例患者术后 1周复查 B超,宫内孕囊正常,宫角处可见液性暗区。孕 3月复查 B超,仅见宫内胎儿发育正常,宫角处未见明显异常。 2例患者孕期经过均顺利,未出现阴道出血及异常不适,足月分娩,新生儿体重外观发育未见异常,Apgar评分均为 10分。

讨 论

宫角妊娠与输卵管间质部妊娠不同,其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧,胚胎向宫腔发育,严格意义上属于特殊部位的宫内妊娠。其妊娠结局有三种:流产、破裂、少数可妊娠至足月[1]。有文献报道,宫角妊娠破裂率达到 45%,而且由于宫角部位子宫肌层厚、血运丰富 ,发生破裂后常出现严重的出血,估计孕妇的病死率在 2%～2.5%[2],所以临床上一旦诊断为宫角妊娠需立即终止妊娠。

随着 IV F-ET技术的普遍开展,导致宫角妊娠发生率有增加的趋势。目前认为的主要原因为:①输卵管因素:Nicola等[3]分析认为双侧输卵管切除后,由于宫角部结构改变,移植后流体动力学改变导致胚胎容易滞留于宫角,可使发生宫角妊娠的机率增加。我们前期的研究也发现输卵管因素是导致 IVF-ET术后发生异位妊娠的主要原因。本组两例患者均有双侧输卵管切除史,可能是导致发生宫角妊娠的主要原因。②有文献报道移植液过多,移植液推进速度过快及移植管距宫底距离等均可能影响子宫异常收缩,导致异常妊娠发生[4]。③高敏芝等[5]认为常规 IVF周期中超生理水平的激素环境可改变滋养细胞粘附分子及生长因子的时序表达,从而影响子宫接受态的建立,影响子宫内膜容受性,导致宫角妊娠的发生。④随着促排卵药物的广泛应用及辅助生殖技术的开展,多胎妊娠的增加,导致宫内、外各种各样的复合妊娠发生率增加,可高达 0.75%～3.0%[5]。本组病例移植胚胎数均为 3枚,复合妊娠的发生可能与植入胚胎数量较多有关。

由于宫角妊娠早期临床症状不典型,但一旦发生破裂,发生大出血危及患者生命,因此早期阴道超声检查对宫角妊娠的诊断有非常重要的意义[6]。有学者认为早期血β-HCG升高,孕40d左右超声提示宫内孕囊位于宫角处,且向宫外凸起。孕囊周围与宫腔相通或其周围见肌层环绕,即可诊断宫角妊娠[7]。本组 2例患者于孕 45d左右经阴道超声检查发现,及时采用减胎术处理宫角部妊娠,未发生子宫破裂等不良后果。

单纯宫角妊娠的治疗手段有多种,目前采取的手术措施主要有:宫角楔行切除术、宫角妊娠物剥除修补术、宫腔镜下定位刮宫术、腹腔镜下刮宫术或腹腔镜下宫角局部注射 M TX治疗等[8,9]。本组 2例患者宫角妊娠超声显示略向宫体表面凸起,继续观察可能导致宫角妊娠破裂,危及宫内胎儿及母体安全,上述治疗手段均不适用于宫内妊娠合并宫角妊娠的治疗。减胎术是最初应用于在试管婴儿技术中多胎妊娠中终止发育不良、畸形或者过多的胎儿的继续发育,以减少孕妇及胎儿并发症,确保健康胎儿正常存活和发育的技术。主要包括孕囊抽吸法及氯化钾注射法。为保证宫内孕囊正常生长,我中心采用 COOKAustralia17G/35cm单腔取卵针在经阴道 B超引导下进行宫角妊娠穿刺减胎术,手术操作时间短,适时成功减掉宫角妊娠的胚胎,同时对宫内孕囊进行保胎治疗成功,减少了开腹手术操作的风险及并发症,同时保证患者宫内正常孕囊的继续生长发育。2例患者均正常发育至足月妊娠,治疗效果达 100%。操作时应注意进针准确,操作轻柔,减少对子宫的刺激及操作时间,单纯对宫角处孕囊进行胚胎抽吸,不注射氯化钾等杀胚药物,避免其通过血液微循环影响宫内胚胎。

综上所述:宫角妊娠孕卵种植在子宫角部,由于解剖结构的限制,早期容易发生流产 ,孕中期易发生子宫破裂,对于宫角妊娠应早期诊断早期治疗。对于有双侧输卵管切除的 IV F-ET患者术后,应密切观察阴道超声表现,及时发现宫角妊娠 ,早期处理。宫内妊娠合并宫角妊娠患者,如果生命体征稳定,宫角妊娠未破裂,可经阴道 B超引导下进行宫角妊娠穿刺减胎术,但要严格控制适应证,并要取得患者的知情同意,同时积极做好术前准备。这一手术方式的成功应用,为宫内孕合并宫角妊娠治疗提供了一条新的思路。

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