胫骨 pilon骨折 30例手术治疗分析

安徽省池州市第二人民医院骨科(池州 263001)董晓兵

为探讨 Pilon骨折的手术治疗方法、治疗效果及并发症发生情况,我院于 2007年 1月至 2010年 12月应用胫骨远端解剖钢板或三叶草钢板结合克氏针治疗Pilon骨折 30例,取得满意疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 30例患者,其中男 23例,女7例,年龄 19～ 62岁、平均 41.3岁;按 Ruedi-Allgower骨折分型方法,Ⅱ型 13例、Ⅲ型 17例。左侧14例,右侧 16例。开放性骨折 12例,闭合性骨折 18例,合并腓骨骨折 23例。损伤原因:车祸伤 16例,高处坠落伤 13例,绊倒扭伤 l例。

2 治疗方法

2.1 手术时机及术前准备[1]:开放性骨折 12例均予急诊行清创复位内固定。18例闭合性骨折患者入院后给予活血化瘀、抗炎补液等对症治疗,其中 9例软组织损伤轻,在伤后 8 h内行急诊手术,17例因局部肿胀严重,先行跟骨持续牵引,并同时给予活血化瘀、抗炎补液等对症治疗,待肿胀消退后于 7～ 14d内完成手术 ,平均 9.5d。

2.2 手术方法:连续硬膜外麻醉成功后,患者取仰卧位,于止血带控制下手术,如合并有腓骨骨折则首先处理腓骨骨折,取外后切口显露腓骨骨折部位,用克氏针或 1/3管状板复位和固定腓骨骨折,以恢复骨折的胫骨远端长度。再取胫骨远端前内侧切口,注意前后两切口之间的距离应 ＜7cm,防止距离过近造成皮肤坏死。充分暴露骨折端与踝关节面,直视下将嵌压的关节面撬起,恢复胫骨下端关节面的平整,恢复胫骨长度,使其解剖复位,并用克氏针临时固定[2]。视关节面与骨干之间的缺损情况植入髂骨或人工骨,C型臂透视复位满意后,将胫骨远端解剖钢板或三叶草钢板置于胫骨前内侧固定,去除无固定作用的克氏针。术后石膏托外固定 4～ 6周,拆除石膏后,开始不负重功能练习,6～ 8周后逐渐部分负重,12周以后根据骨折愈合情况,行负重功能锻炼。

结 果

本组 30例均获随访,共随访 10～ 30个月、平均18个月。骨折愈合 12～26周,平均 16周。踝关节功能用 Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统评分,其中优 17例、良 7例,优良率达 80%,可 4例、差 2例。皮肤或深部感染 3例,经延期拆线、换药及抗炎治疗后愈合,无 1例发生内固定物断裂和骨折不愈合;2例病人发生踝关节严重创伤性关节炎。

讨 论

近年来 Polin骨折作为胫骨远端骨折累及踝关节的典型代表,具有并发症多,病残率高等特点,已受到广大骨科医生的重视。我们应用胫骨远端解剖钢板或三叶草钢板结合克氏针治疗 Pilon骨折 30例,取得满意疗效,其体会:①恰当的 Pilon骨折手术时机有利于减少并发症的发生,可最大程度的恢复踝关节功能。目前关于手术时机的选择学者们存在部分分歧,Sirkin等认为在伤后 7～ 10d软组织肿胀消退后再施行手术,而 Patterson等认为伤后应急诊行腓骨固定,择期行胫骨固定。本研究认为具体情况应具体对待,如果软组织损伤不严重,肢体肿胀不明显,可在伤后 8～ 10h内行手术。否则,局部肿胀严重,宜先行跟骨持续牵引,并同时给予活血化瘀、抗炎补液等对症治疗,待肿胀消退后于 7～14d内完成手术。②Pilon骨折治疗的难点在于骨折复位困难,多合并软组织损伤,骨折远端为松质骨,难以坚强固定[3]。治疗的关键在于尽可能的恢复骨折处关节面的平整和胫骨的长度,但绝不应忽视合并腓骨骨折的腓骨骨折固定,良好的腓骨骨折固定可恢复肢体长度、维持肢体对线,有助于胫骨关节面及胫骨长度的恢复,另外,腓骨固定可增加胫骨、踝关节的稳定性 ,防止外翻[4]。

胫骨的合理固定,根据骨折线不同 pilon骨折分为矢状面骨折及冠状面骨折两种,骨折线主要在冠状面的骨折,一般于胫骨前侧行远端解剖钢板固定。骨折线主要在矢状面的 Pilon骨折,因固定钢板需要置于胫骨的前内侧,最好选用易塑形、薄且体积小的三叶草钢板固定,其对表面软组织产生的张力小,置于前内侧皮下较安全,且三叶草钢板可以根据需要做多方向固定,易于固定比较小的骨折块[5]。本组病例遵循同样原则选择内固定钢板,均取得较满意的疗效。本研究遵循同样原则选择胫骨远端解剖钢板或三叶草钢板固定取得较满意治疗效果。

本研究术后 3例发生皮肤或深部感染,可能与手术时机选择不当、骨折清创不彻底、手术切口的位置和术中过度剥离软组织等因素有关[6],术中需对相关方面予以重视、谨慎处理。另外本研究中 2例病人术后发生踝关节严重创伤性关节炎,可能与术后的功能锻炼不及时不充分有关,术后早期活动踝关节恰当的功能锻炼,不仅有助于骨折复位、使关节面更加平滑,同时减少了局部组织的肌化和粘连,可很好地预防术后关节僵硬的发生。

总之,合理的选择手术时机,巧妙的把握复位的关键,给予恰当的固定方式及及时有效的术后功能锻炼,Pilon骨折的手术可收到较满意的治疗效果,可较大程度的恢复踝关节功能,降低并发症的发生,可于临床工作中进一步推广应用。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民军医出版社,2005.3:800-801.

[2]张伯锋,李 衡,李增利,等.超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎和开放 Pilon骨折初步报告[J].中华骨科杂志,2005,4():221-223.

[3]马建兵,姚建峰,王效东,等.异型钢板在四肢特殊部位骨折中的应用 [J].中国矫形外科杂志,2002,9(2):203-205.

[4]罗从风,曾炳芳.Pilon骨折的治疗 [J].中华创伤骨科杂志,2005,7():230-232.

[5]赵志彩,曾 春,别明波,等.胫骨 Pilon骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2007,15(22):1748-1750.

[6]丁爱忠,韩本松,夏松刚,等.三叶草钢板与解剖钢板固定治疗 Pilon骨折的疗效分析 [J].上海医学,2007,30(8):582-584.