国产西罗莫司药物洗脱支架治疗冠心病 535例

青海省心脑血管病专科医院(西宁 810012)

刘品发 佘海茹 童有福 陈 礴 尚正录 陈惠新 王 红 刘宝宝

药物洗脱支架是目前治疗冠心病的主要手段之一,与非药物支架(金属裸支架)相比,具有显著降低支架内再狭窄的作用[1,2]。本文回顾性分析我院应用国产西罗莫司药物洗脱支架经皮冠心病介入治疗 535例,旨在探讨国产西罗莫司药物洗脱支架的安全性与有效性。

资料与方法

1 一般资料 2008年 1月至 2009年 12月,共有 535例冠心病患者入选,年龄 28～ 81岁(平均 60.2岁)。其中男性 328例(占 61.3%);合并高血压 313例(占 58.5%),合并糖尿病 172例(占 32.1%),合并高血脂 164例 (占 30.7%);有吸烟史者 307例 (占 57.4%);稳定型心绞痛 361例(占 67.7%),急性冠状动脉综合征(ACS)174例(占 32.5%)。 ACS中不稳定型心绞痛 (UAP)78例,急性 ST段抬高心肌梗死(STEMl)65例占(12.1%),急性非 ST段抬高心肌梗死 (NSTEMl)31例 (占 5.8%)。

2 研究方法 NSTEMI与 UAP患者均在入院后行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),术中根据冠状动脉造影结果确定处理一处或同时处理多处狭窄程度≥75%的病变;STEMI患者术中仅处理梗死相关病变血管,其他狭窄≥75%的病变于术后第 10～ 14天择期治疗。急诊患者经股动脉途径应用 Judkin方法进行冠状动脉造影及常规方法行支架置入术,择期患者经桡动脉途径,根据冠状动脉病变情况,术者决定对部分患者直接置入支架,大部分需要经充分预扩张后置入支架。置入支架的长度要求完全覆盖狭窄的病变。术中无明显残余狭窄(＜10%),TIMI血流Ⅲ级及术中、住院期间无严重心脏不良事件(MACE),包括死亡、非致死性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术和再次 PCI)可视为成功。所有患者介入治疗前均常规服用阿司匹林300mg/d,术前常规服用氯吡格雷 75 mg5～ 7d。ST EMI患者术前 2～ 3h服用氯吡格雷 300～ 600mg。术中常规静脉注射肝素 6 000～10 000U。术后皮下注射低分子肝素 5 000U,2次 /d,连续 5～ 7d。 之后终身服用阿司匹林 100mg/d,氯吡格雷 75 mg/d,连续服用12个月以上。

3 随 访 通过门诊或电话随访,记录患者一般情况与 M ACE的发生。术后 9～ 12个月行冠状动脉造影或行 64排冠脉 CT检查,评价有无支架内再狭窄或血栓形成,如造影下显示支架内和支架远、近段 5 mm以内发生≥50%的狭窄,则视为再狭窄。

结 果

1 冠状动脉造影及冠状动脉置入支架资料535例中单支血管病变 161例(30.1%),多支血管病变 374例(69.9%),其中二支血管病变 162例(30.3%),三支血管病变 84例 (15.7%);左主干病变 6例(1.1%),分叉病变 91例 (17%),慢性闭塞病变 31例(6.0%),桥病变 1例。 535例患者行 PCI 676次,治疗706支病变血管,处理病变 753处。其中左前降支 378支(50.2%),对角支 47支(6.2%),右冠状动脉 214支(28.4%),左回旋支 108支(14.3%),左主干 6支(0.8%);介入治疗仅 1支血管 302例(40.1%),同时介入治疗 2支血管 281例(37.4%),介入治疗 3支血管169例(22.5%);单支血管置入支架≥2枚者 125例(16.6%)。535例患者共置入支架 798只,支架直径 2.5～ 4.5mm,置入支架长度 12～ 36 mm,平均 19.22±6.11 mm。治疗病变长度≥30 mm者 99例 (18.5%)。

2 介入治疗术中和术后情况 所有支架均成功置入病变处,无支架脱落现象。1例为急性广泛前壁心肌梗死并发心源性休克行急诊 PCI,支架置入后发生无再流现象,经冠状动脉内注射尿激酶、硝酸甘油、维拉帕米等均未奏效,术后 3 h死于泵衰竭。1例NST EMI患者术中导丝穿破血管,引起急性心包填塞、经冠脉内球囊压迫,心包穿刺引流治愈。 1例稳定型心绞痛患者术中与 2例 UAP患者术后感觉胸痛,经造影、心电图与酶学检查证实为非 Q波型心肌梗死,因考虑为小分支闭塞所致,仅予药物治疗,1例发生术后电风暴,经联合抗心律失常治疗痊愈出院。住院期间 M ACE发生率为 1.12%(6/535)。

3 随访结果 平均随访 12.3±3.2个月,失访40例,随访率 92.5%。临床随访发现有 2例死亡,其中1例死于脑出血,1例术后 13个月时死于肺部感染;非致死性心肌梗死 1例;2例支架内血栓形成,其中 1例患者在术后 2个月时未继续服用氯吡格雷,于 6周时发生急性心肌梗死;16例再发心绞痛,其中 5例行再次靶病变血运重建术。M ACE、非致死性心肌梗死和再发心绞痛发生率分别为 2.4%(13/535)、0.9%(5/535)和 3.0%(16/535)。

4 冠状动脉造影随访 535例患者中有 224例患者于 PCI后 9～ 12个月进行冠状动脉造影检查,占所有患者的 41.9%。 6例支架内再狭窄,再狭窄率 2.7%,其中 2例行冠状动脉旁路术,3例再次 PCI,1例药物治疗。

讨 论

药物洗脱支架已经成为治疗冠心病的主要手段之一,与非药物支架(金属裸支架)相比,它具有显著降低支架内再狭窄率及减少 M ACE发生率的作用。进口西罗莫司药物洗脱支架(Cypher)治疗冠心病的安全性与疗效,已由国际上大规模临床试验所证实[3,4],但因其费用昂贵,难于在经济欠发达地区大面积推广应用。国产药物洗脱支架 [乐普(北京)医疗器械公司生产Partner,上海微创医疗器械公司生产 Firebird]在临床使用时间相对较短,但费用较低,在经济欠发达地区应用 Partner Firebird支架治疗冠心病患者,探讨其安全性与有效性具有重要意义。

本研究中 535例患者共置入支架 798只,均成功置入病变处。住院期间 1例死亡,病死率为 0.18%,MACE发生率为 1.5%;495例随访 12.3± 3.2个月,总死亡 3例,其中 2例死亡为非心脏原因所致,病死率0.6%,MACE发生率为 4.3%;支架内再狭窄率 5.5%。本研究结果所示,M ACE发生率、近期病死率与再狭窄率等指标均与国内外有关 Cypher支架治疗冠心病的近期报道相似[3],表明 Partner,Firebird支架治疗冠心病具有良好安全性和满意的近、中期疗效。

支架内血栓形成是药物洗脱支架术后最重要的并发症之一,也是目前较受关注的问题。尽管氯吡格雷等抗血小板治疗使其有了较大改善,文献仍有支架内血栓形成的报道。特别是 ACS患者冠状动脉内具有较强的血栓负荷,加上药物洗脱支架延迟再内皮化及高凝状态等,故而 ACS患者置入药物支架有增加支架内血栓形成的危险。本研究 174例 ACS患者中 1例发生血栓形成,发生率 0.85%,略高于国内外研究显示Cypher支架内血栓发生率 0.4%～ 0.6%[5,6]。本研究中有 1例 ACS患者在术后 2个月时未按要求继续服用氯吡格雷,6周时发生血栓形成,值得临床重视并引以为戒。有报道置入西罗莫司药物洗脱支架术后,与金属裸支架相比,在撤除抗栓治疗后仍有相对较高的晚期血栓发生率,这在一定程度上增加了冠心病患者死亡危险[7]。因此,对药物洗脱支架术后晚期血栓情况及其发生因素尚需大规模病例和更长时间的临床观察,特别是停用氯吡格雷后的随访研究。

金属裸支架时代的再狭窄率高达 25%左右[8],药物洗脱支架显著降低了再狭窄率。本研究中 224例患者 PCI后 9～ 12个月进行了冠状动脉造影随访,发现6例支架内再狭窄,再狭窄率 2.7%,与国内外有关Cypher支架再狭窄率的报道(0～ 7%)相似。再狭窄发生的主要预测因素有糖尿病、长病变(30mmm以上)、小血管病变(直径≤2.5 mm)、多个支架置入等。本研究中糖尿病患者占 32.1%,单支血管置入支架≥2枚者 16.6%,治疗病变长度≥30mm者占 18.5%,尽管冠状动脉造影随访率偏低(41.9%),但在一定程度上应能反映出在较多再狭窄因素存在的情况下,Partner、Firebird支架明显降低了再狭窄和靶血管重建率,有较好效果。

总之,本研究显示国产西罗莫司药物洗脱支架(Partner、firebird)治疗冠心病患者安全、有效,有较好的近、中期疗效和较高的效益/价格比,尤其适用于经济欠发达地区,可使更多冠心病患者受益。但其远期效果有待更长时间、更大样本与更多的冠状动脉造影随访资料证实。

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