胰管结石8例的外科诊治分析

刘 李，刘晓晨，豆发福，周亚东，段建峰，赵喜荣

（西安交通大学医学院附属3201医院普通外科一病区，陕西 江中 723000）

临床上胰管结石的发病率不高，但常会引起顽固性腹痛、胰腺功能进行性损害以及诱发胰腺癌等严重后果。西安交通大学医学院附属3201医院2005年2月至2011年6月共收治胰管结石8例，笔者对其临床资料并结合文献进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例胰管结石患者，男6例，女2例，年龄36～71岁，平均54.8岁。临床表现：全组病例均有间歇性上腹痛，多为钝痛，有时甚为剧烈，向腰背部放射并伴有束带感，伴有恶心、呕吐；2例合并黄疸(其中1例术后病理证实为胰头癌)。实验室检查：血糖升高2例，血尿淀粉酶升高2例。既往病史：3例患者病史超过2年，男性患者中有4例长期饮酒。本组患者中7例术前确诊，术中探查发现1例；1例因糖尿病在内分泌科住院期间CT检查发现。结石位于胰头3例，5例位于胰体尾；单发结石2例，多发结石6例；最小者米粒大小，最大者约1.3 cm×1.7 cm。

1.2 治疗方法与结果

全部行手术治疗。2例合并黄疸患者术中均探及合并胰头占位，行快速冰冻均未为发现癌变，行胰十二指肠切除术（Whipple术式），术后石蜡病理证实1例为胰头癌，1例为炎性包块；1例胰头主胰管多发结石，术中显示并切开胰管，胰管内径约0.9 cm，取出结石3枚，大小约0.6～0.9 cm，探条经胰管可进入十二指肠，行胰管空肠Roux-en-Y吻合。术后恢复良好，随访至今无异常。4例患者结石位于胰体部，主胰管明显扩张并伴间断性狭窄；行胰体胰管全程或部分切开取石，取石后探条经胰管均进入十二指肠，行胰管空肠侧侧吻合，并放置胰管引流管经空肠出体外，引流胰液，术后2周夹闭引流管无异常后出院，1个月后拔管。1例患者结石主要位于胰尾部主胰管，由于病史超过3年，长期慢性炎症造成胰尾与脾脏严重粘连，行胰尾部加脾切除，并行胰尾空肠端端吻合，痊愈出院。上述手术均顺利，术后电话或门诊随访，最长随访至今，失访3例，术后病理证实为胰头癌患者10个月后死亡，1例患者术后14个月发现胰腺癌变后转院治疗。

2 讨论

2.1 胰管结石的形成机制

胰管结石在临床上属于相对少见的疾病，但常引起严重后果，如反复疼痛，胰腺进行性损害，有的甚至可诱发胰腺癌［1］。但该病的形成机制尚不清晰，目前认为与酗酒、慢性胰腺炎、胆道疾患、局部解剖异常以及一些特发性因素有关。上诉因素导致胰管狭窄，胰液内蛋白和钙盐成分增加，胰石蛋白分泌减少等造成胰液化学成分改变，进而形成结石。结石形成导致胰管狭窄，狭窄又同时促进结石形成。总的来说胰管梗阻和胰液成分的改变是形成胰管结石的 2 个基本条件［2］。

2.2 胰管结石的临床表现

胰管结石的临床表现缺乏特异性，常见如下症状。1）上腹痛：最常见的症状，也是多数患者就诊的原因。因结石导致胰管梗阻，胰液不能顺利排出而导致，多为持续性的不规则疼痛，常反复发作。2）消瘦：结石导致胰腺外分泌功能下降引起消化欠佳，进而导致营养不良。3）脂肪泻：合并慢性胰腺炎时可见。4）梗阻性黄疸：结石压迫胆总管下端或者胆胰共同开口处疾患导致。5）腹部肿块：合并胰腺癌或者局部炎性包块时可触及。6）糖尿病：结石导致胰腺内分泌功能障碍引起。上诉症状除腹部包块外在本组病例中均有体现。

2.3 胰管结石的诊断

因为胰管结石的临床表现无特异性，因此该病的诊断需主要依靠影像学的检查［3］。超声检查一般作为首选，具有简便、快捷、经济、实用的特点，而且无损伤，对结石较为敏感，但易受检查人员人为因素的影响和气体的干扰；CT检查则能弥补超声的不足，可不受气体干扰，密度分辨率高，可明确胰管结石大小、部位以及胰管扩张程度，同时能显示胰腺实质、胰管及其周围组织结构，对手术方案的设计有重要意义。而比超声和CT更具有决定性意义的是ERCP，被认为是金标准，尤其在超声和CT都显示整个胰腺内密集钙化影，难以判断胰管内是否有结石时，需要行ERCP确诊。但ERCP毕竟是有创检查，可带来一定的并发症，因此在临床上并非常规检查。MRCP则不受并发症的影响，在诊断上基本可以代替ERCP。本组患者均接受了2种以上的影像学辅助检查，首选超声，然后联合CT或者MRCP检查，通过上诉联合检查，本组病例均在术前87.5%确诊。因此联合影像学检查可提高胰管结石诊断的准确率并对治疗依据和手术方案的选择有重要指导意义。

2.4 胰管结石的治疗

胰管结石的治疗包括内科保守治疗、内窥镜治疗和外科手术治疗。其中手术是治疗胰管结石的主要手段［4］。内科保守治疗仅仅是对症治疗，不能从根本上解决问题，本组患者中，有1例患者术前8个月曾因慢性胰腺炎急性发作入院，当时主胰管扩张并不明显，为了避免术后胰瘘等并发症，笔者采取了内科治疗，症状控制后出院，8个月后再次入院时胰管全程扩张至0.9 cm，行相应手术后痊愈出院。因此针对胰管结石伴慢性胰腺炎急性发作患者，早期可以采取内科治疗控制胰周炎症，消除胰腺水肿，待症状彻底缓解后再根据胰管结石的分布情况及主胰管扩张的具体情况选择相应的外科术式进行彻底治疗［5］。

根据胰管结石的成因，结石与胰管的狭窄梗阻构成了一个恶性循环，所以胰管结石外科治疗的原则是取尽结石，解除胰管的狭窄和梗阻，同时尽量保留胰腺内、外分泌功能。胰管结石的外科术式的选择需要考虑结石的分布、主胰管的直径和有无狭窄情况等解剖因素，同时还需要考虑围手术期的风险以及是否并发癌变等因素[6]。1）主胰管纵行切开取石，胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合。即改良的Puestow手术，此为胰管结石的主要术式，优点为操作简单，并发症少，充分切开主胰管，利于取尽结石，并能有效引流，使再生结石能通过大的内引流口经肠道自行排出，该术式需要注意的是胰管的狭窄需要全程切开以利取尽结石。2）保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR），该术式适用于胰头部的胰管多发结石以及合并胰腺良性包块的患者，但在临床实际中，胰头的炎性包块术前难以与胰头癌鉴别，即使术中行快速冰冻病理也不能与胰头癌鉴别的时候，为了避免遗漏恶性肿瘤，可以直接行胰十二指肠切除术。3）胰十二指肠切除术，适用于嵌顿于胰头或不能除外胰腺癌、或压迫胆总管或十二指肠引起梗阻症状者。在本组病例中有2例患者均因胰头包块不能排除胰头癌而行胰十二指肠切除术，其中1例术后常规病理证实为恶性肿瘤。因此笔者认为对合并胰头包块、梗阻性黄疸的患者，若不能排除恶性肿瘤，行胰十二指肠切除术仍然有一定的必要性。4）胰体尾切除、胰尾断端套入空肠行Roux-en-Y吻合术，适用于胰体尾多量结石且不易取尽者，或胰体尾实质毁损严重者。本组1例患者行此术式，术后恢复良好。虽然胰管结石的治疗原则明确，但由于结石分布情况复杂且手术方式较多，治疗中存在很大的随意性。陈勇等[7]率先对胰管结石进行分型，格局结石的部位分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，并根据不同的分型选择相应的术式。陈勇军等[8]则在上诉分型的基础上将Ⅳ型进一步细化为Ⅳa和Ⅳb型。上诉分型对胰管结石手术方式的选择有一定的指导意义，但仍需要更多的病例资料证实。近年来，内镜治疗作为手术治疗的重要补充，逐渐得到重视，但是内镜治疗有着较为严格的适应证，位于胰头体部且胰头端胰管无明显狭窄，数目小于3枚，直径1 cm左右结石是内镜取石适应证。多发性结石伴胰腺广泛钙化者及胰尾部结石一般不适合内镜治疗[9]。

总之胰管结石提倡确诊后争取早日手术治疗，根据结石的分布范围进行分型，并根据不同分型选择相应的术式，彻底去除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流是手术的原则。同时需要警惕的是胰管结石有较高的癌变率，因此必要时术中应取活检明确，术后应定期随访。

［1］ 黄东航，游振辉，陈志江，等.胰管结石的诊断及处理［J］.中国普通外科杂志，2006，15(11)：807-809.

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［4］ 郭伟昌，林琦远，严律南.胰管结石的诊断和治疗［J］.四川医学，2005，26(4)：253-254.

［5］ 卜双龙，魏玲，张树友，等.胰管结石伴发慢性胰腺炎急性发作临床诊治探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2008，14(8)：561－562.

［6］ Li J S,Zhang Z D,Tang Y,et al.Retrospective analysis of 88 patients with pancreatic duct stone ［J］.Hepatobiliary Pancreat Dishat，2007,6(2)：208-212.

［7］ 陈勇，何勇，赵建，等.胰管结石的外科分型及处理对策［J］.中华外科杂志，2004，42(7)：417-420.

［8］ 陈勇军，丁志强，俞亚红，等.胰管结石的分型和外科治疗 方 式 的 选 择 ［J］.中 华 肝 胆 外 科 杂 志 ，2008，14(11)：757-758.

［9］ Suga T，Kawa S，Horiuchi A，et a1.Endoscople pancreatic sphincter balloon dilation for effective retrieval of pancreatic duct stone［J］.J Gastroenterol Hepatol,2000,15(2)：220-224.