V-Y肌腱瓣+跖肌腱转位修复闭合性陈旧跟腱断裂15例

李广海，肖 莉，钟德和

（湘雅萍矿合作医院骨二科，江西 萍乡 337000）

近年来由于体育运动及群众文艺活动的广泛开展，自发性跟腱断裂在临床上日渐多见，特别是合并有“跟腱病变“者。但非专科医师往往容易误诊，久而形成陈旧跟腱断裂。2003年1月至2011年1月湘雅萍矿合作医院采用V-Y肌腱瓣+跖肌腱转位修复陈旧跟腱断裂患者15例，取得了满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗的陈旧跟腱断裂患者15例，男12例，女3例，年龄18～69岁，平均42岁。均为单侧闭合性损伤。受伤至手术时间2～16周，其中8例患有”跟腱病变”(跟腱局封者3例，糖尿病史者2例，痛风病史者2例，慢性肾功能衰竭者1例)。15例患者均在体育运动中损伤。临床表现及体征:踝跖屈及提踵无力，患足不能以足趾站立，跟腱断端有凹陷或瘢痕隆起，Thompson“挤压试验”阳性。

1.2 影像学表现

1）X线侧位片检查检查示:跟腱撕裂患者局部软组织影增厚，跟腱前脂肪组织的低密度影消失。2）B超（高频超声）对浅表软组织有较高分辨力，可以清楚显示断端的情况，花费少，非侵入。但超声检查对检查者有一定技术要求，且不宜区分完全或部分跟腱断裂［1］。 3）MRI检查示:跟腱部分或完全性撕裂，跟腱完全撕裂 T2WI（TR 2000 ms，TE80 ms）显示，跟腱近侧断端增粗和回缩，局部呈高信号；陈旧跟腱完全断裂，可见跟腱远端和近端附近脂肪组织内的炎性改变以及跟腱断端间的出血或水肿，可了解陈旧断裂的瘢痕情况及范围。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，大腿近端上充气止血带。于跟腱附着处内侧做S形切口至小腿后侧中部，长约15 cm。牵开腓肠神经，切开深筋膜，尽量保护腱周组织，显露断端及跖肌腱。自远近断端间切除瘢痕组织，使膝关节屈曲30°、踝关节跖屈20°位，测量跟腱缺损长度，采用跖肌腱与跟腱混合编织的改良Abraham倒“V-Y”腱成形术修复。切开部位为肌腹与肌腱交界处,倒“V“切口向两侧切开，切开长度为缺损的2倍。切开表面的肌膜及部分肌膜中的腱性部分，将腓肠肌瓣向下推移，使两端对合，使用抗拉生强、吸收慢的1－0线普迪斯(PDS)，Kessler改良缝合方法缝合肌腱断端。使近端的“V“切口形成”Y”形，并用2-0可吸收线缝合固定。用肌腱剥离器游离跖肌腱在肌腱与肌腹交界处切断并抽出,在跟腱断裂处上下2 cm处，各作4个0.5 cm小切口，将跖肌腱通过此4个小切口环绕跟腱断端一周，用2-0可吸收线将肌腱进入跟腱的出入口处加固固定，远端通常剩下足够长（5 cm）的跖肌腱将其扇形展开，形宽3 cm，长5 cm的光滑膜片，覆盖在跟腱修补处并缝合，用5-0可吸收线固定展开膜片（图1），冲冼伤口，松解止血带，仔细止血，缝合皮下筋膜及皮肤，长腿石膏托固定屈膝 30°，踝跖屈 20°位。

图1 陈旧跟腱断裂V－Y肌腱瓣＋跖肌腱转位修复术图像

1.4 术后处理

术后早期先行足趾屈伸活动和股四头肌锻炼，6周后拆除长腿石膏改用短腿石膏踝关节功能位固定4周，允许患肢部分负重，石膏拆除后，逐渐加强踝关节活动和肌力锻炼。术后行MRI复查，可显示治愈后的跟腱增粗，但无异常信号[2]。

1.5 疗效判断标准

按 Arner－Lindholm［3］疗效评定标准。 优:下蹲正常，踝关节背屈30°、跖屈45°，单足提踵正常，跑跳正常，能恢复原来的工作；良:下蹲正常，踝关节背屈 25°、跖屈30°，可做单足提踵，可做跑跳运动，基本能胜任原来的工作；可:尚能下蹲，踝关节活动轻度受限，可做单足提踵，不能正常跑跳，不能恢复原来剧烈运动；差:下蹲受限，踝关节活动受限，不能单足提踵，不能做剧烈运动。

2 结果

15例患者术后伤口均一期愈合，均获7个月～7年的随访，跟腱无再次断裂。根据Amer－Lindholm跟腱修复疗效标准:优11例，良3例，可1例，优良率为93.3%。

3 讨论

闭合性陈旧跟腱断裂往往是急性跟腱断裂的误诊或处理不当所造成。跟腱断裂后，断端间有瘢痕组织填充致跟腱延长，行走时足跟缺乏推进力，导致患肢不提踵，跑步、上下楼等日常活动受到影响，对从事体育工作及体力劳动者影响更大，因此主张手术治疗。目前手术方法众多，疗效不一。陈旧性跟腱断裂通常认为:“充分利用腓肠肌腱瓣和跖肌肌腱，尽量不用其他部位的自体肌腱或人工材料”［4］。肌腱转位修复术的优点是无自身排斥反应，可以保证血运而且有些肌腱转位后对踝关节及足的活动无明显影响。V-Y腱成形术修补陈旧性跟腱断裂是Abraham于1975年首先报道应用。V－Y腱成形术通过对挛缩腓肠肌腱膜的充分“V”形松解，实现了跟腱端端吻合，避免了以往大多数术式依靠晚期瘢痕组织填充缺损，从而达到真正意义上的重建跟腱的完整性。在肌肉与肌腱交界处V形切开，对跟腱血运及生物力学性能无明显影响，术后小腿肌肉无明显萎缩，肌力同健侧比较无明显下降，吻合口增粗较其他方法明显改善[5]。伊力哈木·托合提等[6－7]实验研究认为，V－Y腱成形术临床疗效可靠，值得推广。

跖肌是人体一块退化的肌肉，在小腿上已失去主要作用，临床上常将此肌腱作为移植修补材料。本研究中15例陈旧性跟腱断裂患者，利用了V－Y瓣成形联合使用跖肌腱扇形膜片覆盖加固吻合断端，肌肉－肌腱交界处“V”形切开，不切透腓肠肌，术后小腿肌肉无明显萎缩，肌力同健侧无明显差别，既达到加强跟腱吻合口的目的，又能使跟腱表面保持光滑、平整，为减少术后粘连，恢复正常工作创造了条件。因此，笔者认为，V－Y腱成形术治疗陈旧性跟腱断裂是一种较为合理的术式，应用跖肌腱转位环形加固，末端扇形展开膜片能起到加固跟腱断端和减少术后粘连的作用，两者联合临床效果更加满意。

［1］张智，马远征.陈旧性跟腱断裂治疗进展［J］.中国修复重建外科杂志,2009,23(6):759－761.

［2］程敬亮，祁吉，史大朋.肌肉骨骼系统磁共振成像［M］.郑州:郑州大学出版社,2004:527.

［3］FOX J M,Blazina M E,Jobe F W,et al.Degeneration and ruptureofthe achilles tendon［J］.Clin Orthop Relat Res,1975（107）:221－224.

［4］邱贵兴.骨科学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2010:348.

［5］胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学［M］.3 版.北京:人民军医出版社,2006:817.

［6］伊力哈木·托合提，白靖平，朱新安,等.陈旧性跟腱断裂V－Y腱成形术的实验研究与临床应用［J］.中华骨科杂志，2002，22(10):593－597.

［7］马海鱼，赵强，万千,等.Abraham法重建术治疗陈旧性跟腱断裂［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(5):347－348.