412例胸外伤临床分析

方 铭，邓 君

（南昌大学第一附属医院急诊科，南昌 330006）

胸外伤是急诊常见病种。随着社会经济发展，交通事故、高处坠落及意外伤害事件的增加，胸外伤的发病率呈明显上升趋势。胸外伤一般多伴有合并症或伤后易出现并发症［1］。胸外伤患者病情复杂，呼吸循环功能严重受损，病情变化快，严重胸外伤死亡率较高。笔者回顾性分析南昌大学第一附属医院2006年7月至2011年7月收治的胸外伤412例患者的临床资料，以探讨胸外伤的诊断与治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男267例，女145例，年龄12～78岁，平均39.2岁。受伤原因:交通事故伤206例，坠落伤97例，锐器伤61例，塌方、挤压、钝器伤等48例。损伤类型:开放性损伤63例，其中单侧血气胸45例，双侧血气胸18例，肺裂伤12例，心脏大动脉损伤5例；闭合性损伤349例，其中肋骨骨折309例，多根多处肋骨骨折引起胸壁软化反常呼吸3例，胸骨骨折2例，单侧气胸29例，单侧血胸168例，单侧血气胸33例，双侧血胸27例，肺挫伤127例，膈肌破裂3例，支气管断裂1例。合并其他脏器损伤233例，其中颅脑损伤127例，脊柱、骨盆、四肢骨折169例，腹腔脏器损伤31例，泌尿系统损伤9例；2个及2个以上脏器损伤者61例。

1.2 治疗方法

开放性损伤患者急诊手术21例，其中肋间动脉结扎止血14例，肺修补5例，右心室修补2例，升主动脉修补1例；保守治疗42例，其中胸腔闭式引流29例，胸穿抽气抽液13例。闭合性损伤患者，肋骨骨折、胸骨骨折患者均采用胸带包扎固定保守治疗，血气胸患者203例行胸腔闭式引流，51例胸穿抽气抽液，3例开胸手术止血；膈肌破裂及支气管破裂患者开胸手术修补。其他脏器合并伤，12例开颅血肿清除，7例脾切除，2例肠修补。

1.3 预后

本组412例:治愈406例；死亡6例，死亡率1.5%，其中1例心脏刺伤、1例左锁骨下动脉刺伤入院后30 min内抢救无效死亡，2例死于急性呼吸功能衰竭，2例死于重度颅脑损伤。

2 讨论

2.1 胸外伤的正确评估

由于胸部创伤对患者呼吸及血流动力学的严重影响，故对胸外伤的正确评估尤显重要。充分了解病史、仔细体格检查辅以必要的辅助检查对胸外伤的正确评估极有价值。对于早期出现血压下降及心率增快提示有严重胸外伤或其他脏器损伤患者，应积极进行外科治疗［2］，力求在短期内纠正呼吸、循环紊乱及休克状态，提高抢救成功率。

2.2 肋骨、胸骨骨折

肋骨骨折是最多见的胸外伤，而胸骨骨折发生率约占胸外伤的1%～5.5%[3]。本组肋骨胸骨骨折患者均采用多头胸带包扎固定保守治疗，3例患者因多根多处肋骨骨折引起胸壁软化反常呼吸采用加厚棉垫胸带加压包扎，治疗效果良好。胸带固定可限制胸廓运动，减轻胸部疼痛，缓解胸壁浮动，避免纵膈摆动，降低因骨折错位移动刺破肋间血管及肺脏造成的二次伤害。多根肋骨骨折应注意迟发性血胸的发生。胸骨骨折应注意并发胸廓内动脉损伤造成的胸骨后出血。

2.3 血气胸

胸外伤后易发生血气胸。少量血气胸行胸穿抽气、抽血即可达到良好治疗效果，大部分患者须行胸腔闭式引流治疗，部分进行性出血患者须及时开胸止血治疗。胸腔闭式引流是血气胸早期治疗的最佳处理方法，是一种诊断性治疗措施，可以达到治疗与判断是否开胸止血的双重目的。判断胸腔内是否进行性出血对血胸患者的治疗有重要意义。下列征象提示进行性出血［4］:1）持续脉搏加快、血压下降，或虽经补充血容量血压仍不稳定；2）胸腔闭式引流量每小时超过200 mL，持续3 h；3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。本组患者有320例出现血气胸，其中64例单纯胸腔穿刺治疗，232例行胸腔闭式引流治疗，开胸手术治疗24例，手术率7.5%，说明绝大多数血气胸患者经保守治疗可取得良好治疗效果。

2.4 心脏、大动脉血管损伤

本组心脏损伤3例，升动脉及左锁骨下动脉损伤各1例，其中2例右心室损伤和1例升动脉损伤及时剖胸修补破口抢救成功，1例左心室穿透伤及1例左锁骨下动脉穿透伤（均为后期法医病理检查证实）入院时已无心跳、血压，抢救30 min后宣布死亡。 心脏大动脉血管损伤患者病情危重，及时准确的诊断能为抢救患者生命争取时间。怀疑心脏大动脉血管损伤时，在补充血容量同时应快速做好手术准备并及时手术，不能等待血压回升后再手术。有时手术并不复杂，仅须行心脏、血管修补即能抢救成功。

2.5 肺挫伤

肺挫伤是胸部伤中常见的肺实质性损伤，多为钝性暴力所致，引起肺和血管组织损伤，致毛细血管通过透性增加，炎性细胞沉淀和炎性介质释放，使损伤肺发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症［5］。绝大多数肺挫伤患者保守治疗效果良好，但极少数有肺基础性疾病患者（慢性支气管炎、肺气肿等），易出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率高［6］。 本组闭合性胸外伤患者中出现肺挫伤127例，2例死于急性呼吸功能衰竭。笔者对肺挫伤治疗体会:保持呼吸道通畅，合理应用抗生素，及时治疗合并伤，镇静、止痛，适时运用肾上腺皮质激素，必要时运用呼吸机辅助呼吸。

2.6 多发伤

在处理胸外伤的同时应注意合并伤的处理。胸外伤患者多伴有颅脑、腹腔脏器、四肢骨骼等其他脏器损伤。处理多发伤应分清主次，优先抢救危及患者生命的脏器损伤，待生命体征平稳后再处理次要脏器损伤。多发伤抢救强调相关科室共同参与，较之各科依次抢救可显著提高抢救效率[7]。本组患者合并其他脏器损伤233例，其中12例开颅血肿清除，7例脾切除，2例肠修补。最终2例多发伤患者死于重度颅脑损伤。应激性溃疡是最常见并发症，须注意早期预防。应特别注意多发伤患者出现迟发性颅内出血及延迟性腹腔脏器损伤破裂。

2.7 剖胸手术指征

大部分胸外伤患者均能经保守治疗治愈［8］。有下列剖胸指征者须及时手术:1）胸腔内进行性出血；2）心脏、大动脉血管损伤；3）气管、支气管裂伤，广泛肺裂伤；4）凝固性血胸；5）膈肌破裂；6）食管破裂；7）胸腹联合伤。

［1］顾恺时.胸心外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，1992:407-414.

［2］Sayers R D,Underwood M J，Bewes P C,et al.Surgical man agement of major thoracic injuies［J］.Injury,1994，25（2）:75.

［3］黄孝迈.现代胸外科学［M］.2版.北京:人民军医出版社，1997:696.

［4］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2003:319.

［5］洪瑞，杨彬，李瑞凯，等.1167例胸外伤及合并伤的诊断和治疗［J］.安徽医药，2010，14（8）:935-936.

［6］何鹏.重症胸部外伤救治［M］.北京:人民军医出版社，2002:219.

［7］黄显凯，蒋耀光，周建，等.严重多发伤损伤特点及其救治［J］.创伤外科杂志，2002,4（6）:346-349.

［8］王轩冕，柴滢，周立君.胸部创伤1000例临床分析［J］.急诊医学，1996,5（2）:93.