急性阑尾炎临床误诊病例分析

朱利清

太原市晋源区金胜镇卫生院2005年至2009年共行阑尾切除术126例，其中2例误诊。现分析误诊原因如下。

1 临床资料

病例1，患者，女，19岁，主因脐周持续性腹痛，以右下腹为重3 h，无发烧、腹泻，诊断为急性阑尾炎而收入院。查体:血压120/70 mmHg，脉搏104次/min，体温36.6℃，浅表淋巴结不大，腹平、无肠形、无包块，全腹压痛，右下腹压痛明显，轻度腹肌紧张，有反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音活跃。血常规WBC 20.1 ×109，L 45 ×109，N 74%。以急性阑尾炎并发局限性腹膜炎在连续硬膜外麻醉下手术。入腹见腹腔内淡红色无嗅稍浑浊渗出液大约500mL。距回盲部回肠末端约10 cm内肠壁高度充血、水肿及增厚，触稍硬。浆膜面上纤维素粘连，肠系膜充血水肿，淋巴结肿大。距回盲部约10 cm处，肠壁无充血水肿，增厚，触柔软。盲肠无明显充血水肿，阑尾稍充血水肿。术中诊断末端回肠炎。因临床表现无明显梗阻现象，遂做阑尾切除术。术后恢复良好。术后第1天患者主诉切口处轻微疼痛，无腹泻，已排气。查体:体温37.2℃，脉搏92次/min，血压110/70 mmHg，腹部平坦，无肠形，切口周围压痛，无反跳痛，肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃。给予头孢哌酮舒巴坦钠2 g，每日1次，替硝唑200mL，每日1次。嘱患者进流食，忌生冷、油腻食物。术后第3天患者主诉排软便，无明显腹痛。体温36℃，WBC 10×109，L 400×109，N 56%。术后7 d患者好转出院。

病例2，患者，女，38岁，主因右侧腰部持续性疼痛7 d，3 d后转移至右下腹疼痛，恶心未呕吐，4 d后自觉发热未测体温，诊断为急性阑尾炎入院治疗。查体血压110/70 mmHg，脉搏96次/min，体温38.5℃，浅表淋巴结未触及。腹部平坦，无肠形、无包块。右下腹压痛(阳性)，反跳痛(阳性)，右下腹触及一不规则包块。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，WBC 22.1×109，N 80%。B超提示右下腹部可探及长约4.3 cm的低回声区，壁增厚约0.6 cm，中心部分可及约2.0 cm×0.7 cm不规则液性暗区。麦氏点压痛阳性。以急性阑尾炎、阑尾包裹、局限性腹膜炎在连续硬膜外麻醉下手术。做右腹直肌旁切口，入腹见腹腔内有少量脓性渗出物，右侧输卵管被大网膜包裹、粘连形成包块，大小约8 cm×5 cm×3 cm，此间有大量脓性渗出物，右侧输卵管充血水肿，浆膜层渗出有脓苔，直径约3 cm。阑尾浆膜充血水肿，未见坏疽、穿孔，长约10 cm，直径约0.8 cm。术中诊断急性化脓性输卵管炎，切除部分大网膜，距右侧子宫角1 cm处切除右侧输卵管，残端双重结扎，浆膜包埋残端。常规切除阑尾，荷包包埋残端。

2 讨论

病例1误诊分析:末端回肠炎是一种原因不明的节段性慢性炎性肠病，回盲部常见。据文献报道术前确诊率很低[1]。a)临床表现:末端回肠炎以腹泻、腹痛、下消化道出血、体重减轻、发热为常见。腹泻常是水样便或不成形便，亦可出现黏液或脓性血便，晚期可有恶臭之泡沫样便。尤其在不全梗阻时，由于肠腔内有大量液体，使静水压增加或蠕动增强，从而导致吸收障碍加重腹泻。细询问病史，病人仅有大便次数不规律，一般每日1次，有时数天一次，粪便不成形，未发现水样便。分析可能因早期末端回肠炎，病情较轻之故。b)腹痛是急性发病时主要症状。疼痛常在右下腹或脐周，常伴有恶心呕吐。该病人仅感右下腹隐痛。此次发病右下腹痛较重，易误诊为急性阑尾炎。c)本病常伴有体温升高，急性发作时发热更明显。患者入院时体温36.6℃。d)本病常见有体重减轻，颜面苍白，腹部压痛，右下腹包块，脾肿大，肠梗阻。该病人无明显消瘦，未发现右下腹包块。右下腹压痛明显，有反跳痛、肌紧张、肠鸣音活跃。急性阑尾炎有局限性腹膜炎时肠鸣音应减弱或消失，该患者与此相反，而临床上忽略了此点而造成误诊。入腹腔后见有淡红色稍浑浊渗出液与阑尾浆膜轻度充血不相符。探查见末端回肠约10 cm肠壁充血水肿增厚，表面有纤维素粘连故考虑本病。随访2年余，病人在饮食不适或劳累后偶感右下腹痛，自服抗炎药物能缓解，大便仍不规律，不成形，无明显腹泻、发烧、消瘦症状。

病例2误诊分析:a)临床表现:该病人以右下腹部疼痛为主与典型的急性阑尾炎脐周或上腹部转移至右下腹痛是有区别的，未引起注意。b)从病史上病人曾做双侧输卵管结扎术，由于改变了输卵管与输卵管伞端通道，炎症经子宫内膜蔓延，首先引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀，间质水肿充血，大量中性粒细胞浸润，输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，脓液积聚管腔内形成输卵管积脓[2]。由于右侧输卵管与阑尾靠近，临床上极易混淆。在女性病人诊断急性阑尾炎或阑尾炎包裹时应引起注意。

[1] 杜如昱.克隆氏病的外科治疗体会[J].实用外科杂志，1985，5(3):119.

[2] 乐 杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2010.