腹腔镜治疗异位妊娠82例临床分析

李子平

随着微创手术在临床的广泛应用，腹腔镜手术成为异位妊娠确诊后首选的治疗方法。2009年5月至2011年5月原平市第一人民医院妇科采用腹腔镜手术治疗异位妊娠82例，取得了较好效果，现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所选病例为2009年5月至2011年5月收治异位妊娠82例均经腹腔镜检查明确诊断。患者年龄19～44岁，平均30～35岁，停经34～78 d，平均46 d，孕产次1～5次。56例经产妇，腹部手术史17例，既往盆腔炎史25例，停经史68例，阴道不规则出血79例，腹痛史72例，失血性休克患者2例，B型超声检查附件区包块宫腔内未见妊娠囊80例。阴道后穹窿穿刺抽出不凝血3～5mL者38例。所有病例术后常规标本病理检查均证实为异位妊娠。

1.2 方法

采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取膀胱截石位，外阴阴道消毒后经阴道上举宫器。脐上缘或脐孔切开皮肤1 cm穿刺进气腹针，生理盐水抽吸试验证实进入腹腔后，注入CO2气体2～3 L，控制压力12～14 mmHg，置腹腔镜，常规选择左右下腹相当于阑尾切口部位作第二、第三穿刺点，穿刺点在腹腔镜下指示无血管区进行。两侧均进0.5 cm的Trocar。若出血多先吸尽积血，全面探查盆腔情况。未发生流产或破裂者，见孕卵着床部位膨大，表面呈紫蓝色;流产型输卵管伞端有出血或陈旧性血块;输卵管破裂时，可见输卵管局部有不规则裂口，并有血液流出，或见妊娠囊阻塞裂口部位，盆腔内有大量积血，明确诊断后根据异位妊娠的部位和类型决定不同的手术方式。

a)输卵管切除术:适用于无生育要求和输卵管无保留价值的患者，对有粘连者先分离粘连使妊娠输卵管游离。自患侧输卵管伞端使用双极电凝凝结后剪断系膜至患处内侧1 cm，然后作楔形切口切除输卵管。将切断后的输卵管送病检。b)输卵管切开取胎术(开窗术):适用于有生育要求或有条件行输卵管开窗取胎术的患者及输卵管增粗、横径＜4 cm、妊娠部位在峡部或壶腹部、输卵管浆膜层完整者。于输卵管薄弱处纵行电凝切开1～2 cm，钳夹或吸出内容物，反复冲洗创面，电凝残留的绒毛组织和出血点，残端不予缝合。c)胚胎挤出术或清除术:对于输卵管流产型患者且胚胎物已降至伞端，可以向伞端挤压输卵管，挤出妊娠物并予以清除。d)局部注射甲氨蝶呤:对于输卵管直径﹤3 cm者，用20 mg甲氨蝶呤加5%葡萄糖5～10mL注射在胚胎着床处。如输卵管仅轻度增粗或增粗部位较弥散，难以寻找注射点，可以臀部肌注75 mg甲氨蝶呤。术后连续观察血β-HCG的变化，以观察治疗是否有效。e)对于大量出血休克型的患者，开放液路的情况下，先进Trocar吸出部分积血再行手术。有条件者可行自体回输血液。f)对于卵巢妊娠行病灶切除术。j)输卵管间质部妊娠行患侧宫角楔形切除术。

2 结果

2.1 手术情况

82例腹腔镜手术均成功，无1例中转开腹。成功率100%，术后均经病理证实。82例中输卵管妊娠79例，占96.3%(壶腹部妊娠58例，峡部妊娠15例，伞端妊娠4例，间质部妊娠2例)，卵巢妊娠3例。82例患者中，25例同时行盆腔粘连松解术。输卵管切除术50例，开窗术24例，卵巢部分切除术3例，胚胎挤出术3例，输卵管间质部妊娠行宫角楔形切除术2例。手术时间(30±15)min，术中出血(200±65)mL。

2.2 术后情况

腹腔镜手术术后恢复快，疼痛轻，82例患者均未用镇痛药。术后6～8 h拔除尿管，下床活动，12 h可进流食，术后肠蠕动恢复快，术后用抗生素3 d，平均住院时间3～4 d，82例患者均痊愈出院。

3 讨论

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫角妊娠等。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。发病率1%～2%，是孕产妇主要的死亡原因之一。其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%左右，而输卵管炎症是异位妊娠的首要原因[1]。异位妊娠典型的临床症状是停经后的腹痛及阴道出血，具有典型的临床症状与体征时，临床诊断多无困难。但是随着异位妊娠诊断技术的提高，目前临床上这种典型病例越来越少，更多见的是未发生流产、破裂的早期患者。因此，利用连续超声检查、血尿β-HCG监测、阴道后穿刺术以及必要时行腹腔镜检查，绝大多数异位妊娠患者可以早期确诊。腹腔镜手术使诊断与治疗可以同时进行，一旦确诊或者高度怀疑异位妊娠时，首选腹腔镜，术中根据具体情况选择不同手术方法。

综上所述，腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小，术后恢复快，外观美，并发症少，住院时间短的优点[2]。腹腔镜手术同时还可对其他妇科伴随疾病进行手术治疗，如卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术、盆腔粘连松解术及输卵管盲端造口术等，若合并阑尾炎、胆结石等外科疾病，病情允许的情况下可请外科医师一次手术，减少了患者需两次住院手术的费用，减轻了患者的痛苦，已得到临床广泛认同。

[1] 乐 杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2003.

[2] 张 军，刘越超，李 斌.腹腔镜手术在妇科急腹症中的应用[J].中国微创外科杂志，2003，3(2):116-118.